Předoperační vysoké dávky steroidů pro resekci jater – vliv na komplikace v bezprostředním pooperačním období (STEREO)

Po operaci jsou pacienti tradičně sledováni a ošetřováni na jednotkách poanesteziologické péče (PACU) až do jejich propuštění na oddělení (nebo přímo domů) podle standardizovaných mezinárodních propouštěcích kritérií.

Výzkumný projekt "Proč v PACU?" (Rigshospitalet, Dánsko), od začátku roku 2016 systematicky shromažďuje a analyzuje komplikace související s procedurou ve fázi zotavení. Mezi komplikace patří bolest, nevolnost/zvracení, oběhové a dýchací potíže, ortostatická intolerance a kognitivní poruchy. Společné pro všechny výše uvedené pooperační problémy jsou možné souvislosti se zánětlivou odpovědí způsobenou chirurgickým traumatem.

Glukokortikoidy (GC) mohou být v této souvislosti stěžejní pro redukci akutních pooperačních orgánových dysfunkcí, způsobených protizánětlivým účinkem. V řadě různých chirurgických postupů bylo prokázáno, že jednorázové předoperační glukokortikoidy snižují pooperační nevolnost a zvracení (PONV), akutní bolest a potřebu opioidů a také urychlují rekonvalescenci. Metaanalýzy také ukázaly, že jednorázové podávání glukokortikoidů (methylprednisolon a dexamethason) u chirurgických pacientů je bezpečné na rozdíl od dlouhodobé léčby.

Studie předoperačních glukokortikoidů před operací jater prokázaly příznivé účinky, pokud jde o markery poškození jater a infekce, ale chybí studie o klinických výsledcích v bezprostřední pooperační fázi.

Primárním cílem této studie je zjistit, zda vysoké dávky předoperačních glukokortikoidů snižují komplikace v bezprostředním pooperačním průběhu.

Vyšetřovatelé také provedou dvě dílčí studie generující hypotézy:

• Podstudie I - markery endoteliální dysfunkce

Endoteliální výstelka krevních cév přispívá k udržení hemostázy a poškození může zvýšit riziko kardiovaskulárních a tromboembolických komplikací. V nedávné randomizované studii snížily předoperační vysoké dávky glukokortikoidů cirkulující markery poškození endotelu (po endoteliální náhradě). V této studii budeme zkoumat, zda se to týká i jaterní chirurgie, a pokud ano, zda existuje nějaká souvislost s kardiovaskulárními a tromboembolickými komplikacemi.

• Podstudie II – delirium Studie deliria po operaci jater ukazují výskyt kolem 20 %. Nebylo zkoumáno, zda předoperační glukokortikoidy mají vliv na tento výskyt.

Vyšetřovatelé budou zkoumat výskyt emergentního deliria a deliria během prvních pooperačních dnů po operaci jater.

Velikost vzorku:

"Proč v PACU?" databáze ukazuje, že komplikace vyžadující léčbu u PACU se vyskytují až u 40 % pacientů po operaci jater. Tyto komplikace jsou především respirační a oběhové.

50% snížení počtu pacientů s komplikacemi vyžadujícími léčbu je považováno za klinicky významné. To bude vyžadovat velikost vzorku 174 pacientů, včetně 10 % výpadků (80 % síla, 5 % úroveň significans, design superiority). Pacienti budou stratifikováni podle rozsahu operace na menší nebo větší resekci.

Dílčí studie generují hypotézy a nepodléhají výpočtům výkonu. Substudie I bude zahrnovat všechny velké resekce, substudie II bude zahrnovat pacienty během prvních 5 měsíců.

Analýza: Primární koncový bod (komplikace ve dvou skupinách) je porovnán s testem chí kvadrát a popsán poměrem šancí (95 % CI). Hladina významnosti je p=0,05 Standardní statistická analýza bude zahrnovat normálně nebo téměř normálně rozdělené proměnné uváděné jako střední hodnoty a proměnné s nenormálním rozložením jako mediány. Průměry budou porovnány pomocí studentova t testu a mediány pomocí Mann-Whitneyho U testu. Rozdíly v proporcích mezi kategorickými daty budou posouzeny pomocí Fischerova exaktního testu. Hodnota p < 0,05 bude představovat statistickou významnost pro všechna srovnání.

Hypotéza: Předoperační podání GC sníží výskyt pooperačních komplikací a celkovou dobu hospitalizace po operaci jater. Předoperační podání GC sníží markery endoteliální dysfunkce po velké operaci jater. Předoperační podání GC sníží výskyt deliria po operaci jater.

Sběr dat:

Datové prvky, které mají být shromažďovány, zahrnují, ale nejsou omezeny na:

• Demografické údaje (věk, pohlaví, výška, hmotnost, spotřeba tabáku a alkoholu, komorbidity, skóre Americké společnosti pro anesteziologii (ASA))
• Předoperační chemoterapie, předoperační použití analgetik a/nebo jiných centrálních stimulancií
• Předoperační biochemie
• Diagnostika, výkon, délka operace
• Ztráta krve, transfuze, použití drénu, okluze přítoku do jater (délka)
• Pooperační bolest, nauzea, sedace a vitální funkce každých 30 minut do převozu na oddělení
• Pooperační bolest, nevolnost, nálada a kvalita spánku, každý den až do propuštění nebo pooperační den 5 (co nastane dříve)
• Pooperační užívání analgetik a antiemetik do propuštění nebo do 5. pooperačního dne (co nastane dříve)
• Komplikace (jaterní selhání, ascites, nitrobřišní odběr, pooperační krvácení, únik žluči, neprůchodnost střev, dehiscence rány, reoperace, pleurální výpotek, plicní embolie, hluboká žilní trombóza, infekce, srdeční příhody, mozkové příhody, jiné příčiny dlouhodobé hospitalizace)
• 3minutová diagnostická metoda vyhodnocení zmatenosti (3D-CAM), pooperační den 0 (vše) 1-3 (velké resekce)
• Endoteliální markery (Syndekan-1, solubilní trombomodulin, SE-selektin, vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF) pooperační den 0-3 (velké resekce)
• Pobyt v nemocnici, délka pobytu v PACU
• Úmrtnost (30 dní)

Studie není kontrolovaná placebem, protože pozitivní účinky dexametazonu 8 mg na PONV byly prokázány v četných studiích a je již podávána všem pacientům na klinice. Nebylo by proto eticky správné od této praxe ustoupit.