Предоперационные высокие дозы стероидов для резекции печени - влияние на осложнения в ближайшем послеоперационном периоде (STEREO)

После операции пациентов традиционно наблюдают и лечат в отделениях посленаркозной помощи (PACU), пока они не будут выписаны в палату (или непосредственно домой) в соответствии со стандартизированными международными критериями выписки.

Исследовательский проект «Почему именно в PACU?» (Rigshospitalet, Дания) с начала 2016 г. систематически собирает и анализирует связанные с процедурами осложнения в восстановительном периоде. Осложнения включают боль, тошноту/рвоту, проблемы с кровообращением и дыханием, ортостатическую непереносимость и когнитивные расстройства. Общим для всех вышеупомянутых послеоперационных проблем является возможная связь с воспалительной реакцией, вызванной хирургической травмой.

Глюкокортикоиды (ГК) в этом контексте могут играть центральную роль в уменьшении острых послеоперационных органных дисфункций, обусловленных противовоспалительным эффектом. Было показано, что при ряде различных хирургических вмешательств однократная доза предоперационных глюкокортикоидов уменьшает послеоперационную тошноту и рвоту (ПОТР), острую боль и потребность в опиоидах, а также ускоряет выздоровление. Мета-анализ также показал, что однократное введение глюкокортикоидов (метилпреднизолона и дексаметазона) хирургическим пациентам безопасно по сравнению с длительным лечением.

Исследования по предоперационному применению глюкокортикоидов перед хирургическим вмешательством на печени показали положительное влияние на маркеры повреждения печени и инфекции, но исследования клинических исходов в ближайшем послеоперационном периоде отсутствуют.

Основная цель этого исследования — выяснить, уменьшают ли высокие дозы предоперационных глюкокортикоидов осложнения в ближайшем послеоперационном периоде.

Исследователи также проведут два вспомогательных исследования для выработки гипотез:

• Подисследование I - маркеры эндотелиальной дисфункции

Эндотелиальная выстилка кровеносных сосудов способствует поддержанию гемостаза, а ее повреждение может увеличить риск сердечно-сосудистых и тромбоэмболических осложнений. В недавнем рандомизированном исследовании перед операцией высокие дозы глюкокортикоидов уменьшали циркулирующие маркеры повреждения эндотелия (после эндопротезирования коленного сустава). В этом исследовании мы выясним, относится ли это также к хирургии печени, и если да, то есть ли какая-либо связь с сердечно-сосудистыми и тромбоэмболическими осложнениями.

• Подисследование II - делирий. Исследования делирия после операции на печени показывают, что частота делирия составляет около 20%. Не изучалось, влияют ли предоперационные глюкокортикоиды на эту заболеваемость.

Исследователи изучат частоту возникновения делирия и делирия в течение первых послеоперационных дней после операции на печени.

Размер образца:

Вопрос «Почему в PACU?» База данных показывает, что осложнения, требующие лечения в PACU, возникают у до 40 % пациентов после операций на печени. Эти осложнения в первую очередь респираторные и сердечно-сосудистые.

Сокращение на 50 % числа пациентов с осложнениями, требующими лечения, считается клинически значимым. Для этого потребуется размер выборки 174 пациента, включая 10 % отсева (мощность 80 %, уровень значимости 5 %, план превосходства). Пациенты будут разделены в зависимости от объема хирургического вмешательства на малую или большую резекцию.

Подисследования генерируют гипотезы и не подлежат расчету мощности. Подисследование I будет включать все основные резекции, подисследование II будет включать пациентов в течение первых 5 месяцев.

Анализ. Первичная конечная точка (осложнения в двух группах) сравнивается с критерием хи-квадрат и описывается с помощью отношения шансов (95% ДИ). Уровень значимости p=0,05. Стандартный статистический анализ будет включать нормально или почти нормально распределенные переменные, представленные как средние, и ненормально распределенные переменные как медианы. Средние значения будут сравниваться с использованием t-критерия Стьюдента, а медианы — с использованием U-критерия Манна-Уитни. Различия в пропорциях между категориальными данными будут оцениваться с помощью точного критерия Фишера. Значение p < 0,05 будет представлять статистическую значимость для всех сравнений.

Гипотеза. Предоперационное введение ГК снизит частоту послеоперационных осложнений и общую продолжительность пребывания в стационаре после операции на печени. Предоперационное введение ГК снизит маркеры эндотелиальной дисфункции после крупной операции на печени. Предоперационное введение ГК снизит частоту делирия после операции на печени.

Сбор данных:

Элементы данных, которые необходимо собрать, будут включать, но не ограничиваться:

• Демографические данные (возраст, пол, рост, вес, потребление табака и алкоголя, сопутствующие заболевания, оценка Американского общества анестезиологов (ASA))
• Предоперационная химиотерапия, предоперационное использование анальгетиков и/или других центральных стимуляторов
• Предоперационная биохимия
• Диагноз, процедура, продолжительность операции
• Кровопотеря, переливание, использование дренажа, окклюзия печеночного притока (продолжительность)
• Послеоперационная боль, тошнота, седативный эффект и состояние жизненно важных органов каждые 30 минут до перевода в палату
• Послеоперационная боль, тошнота, настроение и качество сна, по самооценке, каждый день до выписки или 5-го дня после операции (что наступит раньше)
• Послеоперационное использование анальгетиков и противорвотных средств до выписки или послеоперационного дня 5 (что наступит раньше)
• Осложнения (печеночная недостаточность, асцит, внутрибрюшное скопление, послеоперационное кровотечение, желчеистечение, кишечная непроходимость, расхождение швов раны, повторные операции, плевральный выпот, легочная эмболия, тромбоз глубоких вен, инфекции, сердечные события, церебральные события, другие причины длительного пребывания в стационаре)
• 3-минутный метод диагностики спутанности сознания (3D-CAM), послеоперационный день 0 (все) 1-3 (большие резекции)
• Эндотелиальные маркеры (синдекан-1, растворимый тромбомодулин, SE-селектин, фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) послеоперационный день0-3 (большие резекции)
• Пребывание в больнице, продолжительность пребывания в PACU
• Смертность (30 дней)

Исследование не является плацебо-контролируемым, поскольку положительный эффект дексаметазона в дозе 8 мг на ПОТР был показан в многочисленных испытаниях и уже применяется у всех пациентов в клинике. Поэтому было бы неэтично отказаться от этой практики.