Altas dosis preoperatorias de esteroides para la resección hepática: efecto sobre las complicaciones en el período posoperatorio inmediato (STEREO)

Después de la cirugía, los pacientes tradicionalmente son observados y tratados en unidades de cuidados postanestésicos (PACU) hasta que son dados de alta a la sala (o directamente a casa) evaluados según los criterios de alta internacionales estandarizados.

El proyecto de investigación "¿Por qué en PACU?" (Rigshospitalet, Dinamarca), desde principios de 2016 ha recopilado y analizado sistemáticamente las complicaciones relacionadas con el procedimiento en la fase de recuperación. Las complicaciones incluyen dolor, náuseas/vómitos, problemas circulatorios y respiratorios, intolerancia ortostática y trastornos cognitivos. Comunes a todos los problemas postoperatorios mencionados anteriormente son los posibles vínculos con la respuesta inflamatoria causada por el trauma quirúrgico.

Los glucocorticoides (GC) pueden en este contexto ser centrales para la reducción de disfunciones orgánicas postoperatorias agudas, causadas por el efecto antiinflamatorio. En varios procedimientos quirúrgicos diferentes, se ha demostrado que las dosis únicas de glucocorticoides preoperatorios reducen las náuseas y los vómitos posoperatorios (NVPO), el dolor agudo y la necesidad de opioides, así como aceleran la convalecencia. Los metanálisis también mostraron que la administración de una dosis única de glucocorticoides (metilprednisolona y dexametasona) para pacientes quirúrgicos es segura en comparación con el tratamiento a largo plazo.

Los estudios sobre los glucocorticoides preoperatorios antes de la cirugía hepática han mostrado efectos beneficiosos con respecto a los marcadores de daño hepático e infección, pero faltan estudios sobre los resultados clínicos en la fase posoperatoria inmediata.

El objetivo principal de este estudio es investigar si las dosis altas de glucocorticoides preoperatorios reducen las complicaciones en el curso posoperatorio inmediato.

Los investigadores también realizarán dos subestudios generadores de hipótesis:

• Subestudio I - marcadores de disfunción endotelial

El revestimiento endotelial de los vasos sanguíneos contribuye a mantener la hemostasia y el daño puede aumentar los riesgos de complicaciones cardiovasculares y tromboembólicas. En un ensayo aleatorizado reciente, las altas dosis de glucocorticoides preoperatorias disminuyeron los marcadores circulantes de daño endotelial (después de una artroplastia de rodilla). En este estudio investigaremos si esto también se aplica a la cirugía hepática y, en caso afirmativo, si existe alguna conexión con las complicaciones cardiovasculares y tromboembólicas.

• Subestudio II - delirio Los estudios sobre el delirio después de la cirugía hepática muestran una incidencia de alrededor del 20%. No se ha investigado si los glucocorticoides preoperatorios tienen algún efecto sobre esta incidencia.

Los investigadores investigarán la incidencia del delirio de emergencia y el delirio durante los primeros días postoperatorios después de la cirugía hepática.

Tamaño de la muestra:

El "¿Por qué en PACU?" La base de datos muestra que las complicaciones que requieren tratamiento en la PACU ocurren en hasta el 40 % de los pacientes después de la cirugía hepática. Estas complicaciones son principalmente respiratorias y circulatorias.

Se considera clínicamente relevante una reducción del 50 % en el número de pacientes con complicaciones que requieren tratamiento. Esto requerirá un tamaño de muestra de 174 pacientes, incluido un 10 % de abandono (80 % de potencia, 5 % de nivel de significación, diseño de superioridad). Los pacientes se estratificarán según la extensión de la cirugía, en resección menor o mayor.

Los subestudios generan hipótesis y no están sujetos a cálculos de potencia. El subestudio I incluirá todas las resecciones mayores, el subestudio II incluirá pacientes durante los primeros 5 meses.

Análisis: el punto final primario (complicaciones en los dos grupos) se compara con la prueba de chi cuadrado y se describe con la razón de probabilidades (IC del 95 %). El nivel de significancia es p=0,05. El análisis estadístico estándar incluirá variables con distribución normal o casi normal informadas como medias y variables con distribución no normal como medianas. Las medias se compararán mediante la prueba t de Student y las medianas mediante la prueba U de Mann-Whitney. Las diferencias de proporciones entre los datos categóricos se evaluarán mediante la prueba exacta de Fischer. Un valor de p < 0,05 representará significación estadística para todas las comparaciones.

Hipótesis: La administración preoperatoria de GC disminuirá la incidencia de complicaciones postoperatorias y la duración total de la estancia hospitalaria después de la cirugía hepática. La administración preoperatoria de GC disminuirá los marcadores de disfunción endotelial después de una cirugía hepática mayor. La administración preoperatoria de GC disminuirá la incidencia de delirio después de la cirugía hepática.

Recopilación de datos:

Los elementos de datos que se recopilarán incluirán, entre otros:

• Datos demográficos (edad, sexo, altura, peso, consumo de tabaco y alcohol, comorbilidades, puntuación de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA))
• Quimioterapia preoperatoria, uso preoperatorio de analgésicos y/u otros estimulantes centrales
• Bioquímica preoperatoria
• Diagnóstico, procedimiento, duración de la cirugía
• Pérdida de sangre, transfusiones, uso de drenaje, oclusión del flujo de entrada hepático (duración de)
• Dolor postoperatorio, náuseas, sedación y constantes vitales, cada 30 minutos hasta el traslado a planta
• Dolor posoperatorio, náuseas, estado de ánimo y calidad del sueño, autoinformado, todos los días hasta el alta o el día 5 posoperatorio (lo que ocurra primero)
• Uso postoperatorio de analgésicos y antieméticos hasta el alta o día 5 postoperatorio (lo primero)
• Complicaciones (insuficiencia hepática, ascitis, colección intraabdominal, sangrado postoperatorio, fuga biliar, obstrucción intestinal, dehiscencia de herida, reoperaciones, derrame pleural, embolia pulmonar, trombosis venosa profunda, infecciones, eventos cardíacos, eventos cerebrales, otras causas de estancia hospitalaria prolongada)
• Método de evaluación de la confusión diagnóstica de 3 minutos (3D-CAM), día postoperatorio 0 (todas) 1-3 (resecciones mayores)
• Marcadores endoteliales (Syndecan-1, trombomodulina soluble, SE-selectina, factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) día postoperatorio 0-3 (resecciones mayores)
• Estancia hospitalaria, duración de la estancia en PACU
• Mortalidad (30 días)

El estudio no está controlado con placebo ya que los efectos positivos de la dexametasona 8 mg sobre las NVPO se han demostrado en numerosos ensayos y ya se está administrando a todos los pacientes en la clínica. Por lo tanto, no sería éticamente correcto retirarse de esta práctica.