Esteróides em altas doses no pré-operatório para ressecção hepática - efeito sobre as complicações no pós-operatório imediato (STEREO)

Após a cirurgia, os pacientes são tradicionalmente observados e tratados em unidades de recuperação pós-anestésica (SRPA) até receberem alta para a enfermaria (ou diretamente para casa), avaliados por critérios internacionais padronizados de alta.

O projeto de pesquisa "Por que na SRPA?" (Rigshospitalet, Dinamarca), desde o início de 2016 coletou e analisou sistematicamente as complicações relacionadas ao procedimento na fase de recuperação. As complicações incluem dor, náuseas/vômitos, problemas circulatórios e respiratórios, intolerância ortostática e distúrbios cognitivos. Comum a todos os problemas pós-operatórios acima mencionados são as possíveis ligações com a resposta inflamatória causada pelo trauma cirúrgico.

Os glicocorticóides (GC) podem, neste contexto, ser fundamentais para a redução das disfunções orgânicas agudas pós-operatórias, causadas pelo efeito anti-inflamatório. Em vários procedimentos cirúrgicos diferentes, doses únicas de glicocorticóides pré-operatórios demonstraram reduzir as náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO), a dor aguda e a necessidade de opioides, bem como acelerar a convalescença. Meta-análises também mostraram que a administração de dose única de glicocorticóides (metilprednisolona e dexametasona) para pacientes cirúrgicos é segura em oposição ao tratamento de longo prazo.

Estudos sobre glicocorticóides pré-operatórios antes da cirurgia hepática mostraram efeitos benéficos em relação aos marcadores de dano hepático e infecção, mas faltam estudos sobre os resultados clínicos na fase pós-operatória imediata.

O principal objetivo deste estudo é investigar se altas doses de glicocorticóides pré-operatórios reduzem as complicações no pós-operatório imediato.

Os investigadores também realizarão dois subestudos geradores de hipóteses:

• Subestudo I - marcadores de disfunção endotelial

O revestimento endotelial dos vasos sanguíneos contribui para manter a hemostasia, e danos podem aumentar os riscos de complicações cardiovasculares e tromboembólicas. Em um estudo randomizado recente, altas doses de glicocorticóides pré-operatórios diminuíram os marcadores circulantes de dano endotelial (após artroplastia do joelho). Neste estudo, investigaremos se isso também se aplica à cirurgia hepática e, em caso afirmativo, se há alguma conexão com complicações cardiovasculares e tromboembólicas.

• Subestudo II - delirium Estudos sobre delirium após cirurgia hepática mostram uma incidência em torno de 20%. Não foi investigado se os glicocorticóides pré-operatórios têm efeito sobre essa incidência.

Os investigadores investigarão a incidência de delirium ao despertar e delirium durante o primeiro dia pós-operatório após a cirurgia hepática.

Tamanho da amostra:

O "Por que na SRPA?" A base de dados mostra que complicações que requerem tratamento na SRPA ocorrem em até 40% dos pacientes após cirurgia hepática. Essas complicações são principalmente respiratórias e circulatórias.

Uma redução de 50% no número de pacientes com complicações que requerem tratamento é considerada clinicamente relevante. Isso exigirá um tamanho de amostra de 174 pacientes, incluindo 10% de desistência (80% de poder, 5% de nível de significância, desenho de superioridade). Os pacientes serão estratificados de acordo com a extensão da cirurgia, em ressecção menor ou maior.

Os subestudos são geradores de hipóteses e não estão sujeitos a cálculos de poder. O subestudo I incluirá todas as grandes ressecções, o subestudo II incluirá pacientes durante os primeiros 5 meses.

Análise: O desfecho primário (complicações nos dois grupos) é comparado com o teste qui-quadrado e descrito com odds ratio (95% CI). O nível de significância é p=0,05 A análise estatística padrão incluirá variáveis ​​com distribuição normal ou quase normal relatadas como médias e variáveis ​​com distribuição não normal como medianas. As médias serão comparadas pelo teste t de Student e as medianas pelo teste U de Mann-Whitney. Diferenças de proporções entre dados categóricos serão avaliadas por meio do teste exato de Fischer. Um valor de p < 0,05 representará significância estatística para todas as comparações.

Hipótese: A administração pré-operatória de GC diminuirá a incidência de complicações pós-operatórias e o tempo total de internação hospitalar após cirurgia hepática. A administração pré-operatória de GC diminuirá os marcadores de disfunção endotelial após cirurgia hepática de grande porte. A administração pré-operatória de GC diminuirá a incidência de delirium após cirurgia hepática.

Coleção de dados:

Os elementos de dados a serem coletados incluirão, mas não se limitarão a:

• Dados demográficos (idade, sexo, altura, peso, consumo de tabaco e álcool, comorbidades, pontuação da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA))
• Quimioterapia pré-operatória, uso pré-operatório de analgésicos e/ou outros estimulantes centrais
• bioquímica pré-operatória
• Diagnóstico, procedimento, duração da cirurgia
• Perda de sangue, transfusões, uso de dreno, oclusão do influxo hepático (comprimento de)
• Dor pós-operatória, náuseas, sedação e sinais vitais, a cada 30 minutos até a transferência para a enfermaria
• Dor pós-operatória, náusea, humor e qualidade do sono, autorreferidos, todos os dias até a alta ou 5º dia de pós-operatório (o que ocorrer primeiro)
• Uso pós-operatório de analgésicos e antieméticos até a alta ou 5º dia pós-operatório (o que ocorrer primeiro)
• Complicações (insuficiência hepática, ascite, coleção intra-abdominal, sangramento pós-operatório, vazamento de bile, obstrução intestinal, deiscência da ferida, reoperações, derrame pleural, embolia pulmonar, trombose venosa profunda, infecções, eventos cardíacos, eventos cerebrais, outras causas de internação prolongada)
• Método de avaliação de confusão diagnóstica de 3 minutos (3D-CAM), pós-operatório dia 0 (todos) 1-3 (grandes ressecções)
• Marcadores endoteliais (Syndecan-1, trombomodulina solúvel, SE-selectina, fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) pós-operatório dia 0-3 (grandes ressecções)
• Internação hospitalar, tempo de internação na SRPA
• Mortalidade (30 dias)

O estudo não é controlado por placebo, uma vez que os efeitos positivos da dexametasona 8 mg em NVPO foram demonstrados em vários ensaios e já estão sendo administrados a todos os pacientes da clínica. Portanto, não seria eticamente correto retirar-se dessa prática.