Präoperative hochdosierte Steroide zur Leberresektion – Auswirkung auf Komplikationen in der unmittelbaren postoperativen Phase (STEREO)

Nach der Operation werden die Patienten traditionell in Postanästhesie-Pflegeeinheiten (PACU) beobachtet und behandelt, bis sie auf die Station (oder direkt nach Hause) entlassen werden, die anhand standardisierter internationaler Entlassungskriterien bewertet wird.

Das Forschungsprojekt "Warum in PACU?" (Rigshospitalet, Dänemark), erfasst und analysiert seit Anfang 2016 systematisch eingriffsbedingte Komplikationen in der Genesungsphase. Zu den Komplikationen zählen Schmerzen, Übelkeit/Erbrechen, Kreislauf- und Atemprobleme, orthostatische Intoleranz und kognitive Störungen. Allen oben erwähnten postoperativen Problemen gemeinsam sind die möglichen Verbindungen zu der durch das chirurgische Trauma verursachten Entzündungsreaktion.

Glukokortikoide (GC) können in diesem Zusammenhang zentral für die Reduzierung akuter postoperativer Organfunktionsstörungen sein, die durch die entzündungshemmende Wirkung verursacht werden. Bei einer Reihe verschiedener chirurgischer Eingriffe hat sich gezeigt, dass präoperative Einzeldosen von Glukokortikoiden postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV), akute Schmerzen und den Bedarf an Opioiden reduzieren sowie die Rekonvaleszenz beschleunigen. Metaanalysen zeigten auch, dass die Verabreichung von Glukokortikoiden (Methylprednisolon und Dexamethason) als Einzeldosis bei chirurgischen Patienten im Gegensatz zu einer Langzeitbehandlung sicher ist.

Studien zu präoperativen Glukokortikoiden vor Leberoperationen haben positive Wirkungen in Bezug auf Marker für Leberschäden und Infektionen gezeigt, aber Studien zu klinischen Ergebnissen in der unmittelbaren postoperativen Phase fehlen.

Das primäre Ziel dieser Studie ist es zu untersuchen, ob hochdosierte präoperative Glukokortikoide Komplikationen im unmittelbaren postoperativen Verlauf reduzieren.

Die Forscher werden auch zwei hypothesengenerierende Unterstudien durchführen:

• Unterstudie I – Marker der endothelialen Dysfunktion

Die endotheliale Auskleidung von Blutgefäßen trägt zur Aufrechterhaltung der Hämostase bei, und Schäden können das Risiko von kardiovaskulären und thromboembolischen Komplikationen erhöhen. In einer kürzlich durchgeführten randomisierten Studie verminderten präoperative hochdosierte Glukokortikoide zirkulierende Marker für Endothelschäden (nach Knieendoprothetik). In dieser Studie wollen wir untersuchen, ob dies auch für Leberoperationen gilt und wenn ja, ob ein Zusammenhang mit kardiovaskulären und thromboembolischen Komplikationen besteht.

• Teilstudie II - Delir Studien zum Delir nach Leberoperationen zeigen eine Inzidenz von etwa 20 %. Es wurde nicht untersucht, ob präoperative Glukokortikoide einen Einfluss auf diese Inzidenz haben.

Die Untersucher untersuchen die Inzidenz von Entstehungsdelir und Delir während der ersten postoperativen Tage nach einer Leberoperation.

Probengröße:

Das "Warum in PACU?" Datenbank zeigt, dass behandlungsbedürftige Komplikationen bei PACU bei bis zu 40 % der Patienten nach Leberoperationen auftreten. Diese Komplikationen sind in erster Linie Atemwegs- und Kreislaufkomplikationen.

Als klinisch relevant wird eine Reduktion der Zahl der Patienten mit behandlungsbedürftigen Komplikationen um 50 % angesehen. Dies erfordert eine Stichprobengröße von 174 Patienten, einschließlich 10 % Dropout (80 % Power, 5 % Signifikane, Überlegenheitsdesign). Die Patienten werden nach Ausmaß der Operation in kleinere oder größere Resektion stratifiziert.

Die Teilstudien sind hypothesengenerierend und unterliegen keinen Power-Berechnungen. Unterstudie I umfasst alle größeren Resektionen, Unterstudie II umfasst Patienten während der ersten 5 Monate.

Analyse: Der primäre Endpunkt (Komplikationen in den beiden Gruppen) wird mit dem Chi-Quadrat-Test verglichen und mit dem Odds Ratio (95 % KI) beschrieben. Das Signifikanzniveau ist p = 0,05 Die statistische Standardanalyse umfasst normal oder nahezu normalverteilte Variablen, die als Mittelwerte und nicht normalverteilte Variablen als Mediane angegeben werden. Die Mittelwerte werden mit dem Student-t-Test und die Mediane mit dem Mann-Whitney-U-Test verglichen. Unterschiede in den Proportionen zwischen kategorialen Daten werden unter Verwendung von Fischers exaktem Test bewertet. Ein p-Wert < 0,05 stellt eine statistische Signifikanz für alle Vergleiche dar.

Hypothese: Die präoperative GC-Verabreichung wird die Inzidenz postoperativer Komplikationen und die Gesamtdauer des Krankenhausaufenthalts nach einer Leberoperation verringern. Die präoperative GC-Verabreichung verringert die Marker einer endothelialen Dysfunktion nach einer größeren Leberoperation. Die präoperative GC-Verabreichung verringert das Auftreten von Delirien nach einer Leberoperation.

Datensammlung:

Zu erfassende Datenelemente umfassen, sind aber nicht beschränkt auf:

• Demografische Daten (Alter, Geschlecht, Größe, Gewicht, Tabak- und Alkoholkonsum, Komorbiditäten, Score der American Society of Anaesthesiology (ASA))
• Präoperative Chemotherapie, präoperative Anwendung von Analgetika und/oder anderen zentralen Stimulanzien
• Präoperative Biochemie
• Diagnose, Vorgehen, OP-Dauer
• Blutverlust, Transfusionen, Verwendung von Drainagen, hepatischer Zuflussverschluss (Dauer von)
• Postoperative Schmerzen, Übelkeit, Sedierung und Vitalfunktionen, alle 30 Minuten bis zur Verlegung auf die Station
• Postoperative Schmerzen, Übelkeit, Stimmung und Schlafqualität, selbstberichtet, täglich bis zur Entlassung oder am 5. postoperativen Tag (was zuerst eintritt)
• Postoperative Anwendung von Analgetika und Antiemetika bis zur Entlassung oder postoperativer Tag 5 (was zuerst eintritt)
• Komplikationen (Leberversagen, Aszites, intraabdominale Entleerung, postoperative Blutungen, Gallenleck, Darmverschluss, Wunddehiszenz, Reoperationen, Pleuraerguss, Lungenembolie, tiefe Venenthrombose, Infektionen, kardiale Ereignisse, zerebrale Ereignisse, andere Ursachen für verlängerten Krankenhausaufenthalt)
• 3-Minuten-Diagnose-Verwirrungsbewertungsmethode (3D-CAM), postoperativer Tag 0 (alle) 1-3 (größere Resektionen)
• Endotheliale Marker (Syndecan-1, lösliches Thrombomodulin, SE-Selektin, vaskulärer endothelialer Wachstumsfaktor (VEGF) postoperativer Tag 0-3 (größere Resektionen)
• Krankenhausaufenthalt, Aufenthaltsdauer im PACU
• Sterblichkeit (30 Tage)

Die Studie ist nicht placebokontrolliert, da die positive Wirkung von Dexamethason 8 mg auf PONV in zahlreichen Studien gezeigt wurde, und wird bereits allen Patienten der Klinik verabreicht. Es wäre daher ethisch nicht richtig, sich dieser Praxis zu entziehen.