Preoperativa högdossteroider för leverresektion - Effekt på komplikationer under den omedelbara postoperativa perioden (STEREO)

Efter operationen observeras och behandlas patienterna traditionellt på post-anestesi vårdenheter (PACU) tills de skrivs ut till avdelningen (eller direkt hem) bedömt enligt standardiserade internationella utskrivningskriterier.

Forskningsprojektet "Why in PACU?" (Rigshospitalet, Danmark), har sedan början av 2016 systematiskt samlat in och analyserat ingreppsrelaterade komplikationer i återhämtningsfasen. Komplikationerna inkluderar smärta, illamående/kräkningar, cirkulations- och andningsproblem, ortostatisk intolerans och kognitiva störningar. Gemensamt för alla ovan nämnda postoperativa problem är de möjliga kopplingarna till det inflammatoriska svaret orsakat av det kirurgiska traumat.

Glukokortikoider (GC) kan i detta sammanhang vara centrala för att minska akuta postoperativa organdysfunktioner, orsakade av den antiinflammatoriska effekten. I ett antal olika kirurgiska ingrepp har engångsdos, preoperativa glukokortikoider visat sig minska postoperativt illamående och kräkningar (PONV), akut smärta och behov av opioider samt påskynda konvalescensen. Metaanalyser visade också att engångsdosadministrering av glukokortikoider (metylprednisolon och dexametason) för kirurgiska patienter är säker i motsats till långtidsbehandling.

Studier på preoperativa glukokortikoider före leverkirurgi har visat gynnsamma effekter när det gäller markörer för leverskada och infektion, men studier om kliniska utfall i den omedelbara postoperativa fasen saknas.

Det primära syftet med denna studie är att undersöka om höga doser preoperativa glukokortikoider minskar komplikationer i det omedelbara postoperativa förloppet.

Utredarna kommer också att utföra två hypotesgenererande delstudier:

• Delstudie I - markörer för endoteldysfunktion

Endotelslemhinnan i blodkärlen bidrar till att upprätthålla hemostas, och skador kan öka risken för kardiovaskulära och tromboemboliska komplikationer. I en nyligen genomförd randomiserad studie minskade preoperativa högdos glukokortikoider cirkulerande markörer för endotelskada (efter knäprotesplastik). I denna studie kommer vi att undersöka om detta även gäller leverkirurgi och i så fall om det finns något samband med kardiovaskulära och tromboemboliska komplikationer.

• Delstudie II - delirium Studier på delirium efter leveroperation visar en incidens runt 20%. Det har inte undersökts om preoperativa glukokortikoider har effekt på denna incidens.

Utredarna kommer att undersöka förekomsten av delirium och delirium under de första postoperativa dagarna efter leveroperation.

Provstorlek:

"Varför i PACU?" Databas visar att komplikationer som kräver behandling i PACU förekommer hos upp till 40 % av patienterna efter leveroperationer. Dessa komplikationer är främst andnings- och cirkulationsorgan.

En 50 % minskning av antalet patienter med behandlingskrävande komplikationer anses vara kliniskt relevant. Detta kommer att kräva en provstorlek på 174 patienter, inklusive 10 % avhopp (80 % effekt, 5 % signifikansnivå, överlägsen design). Patienterna kommer att stratifieras efter operationens omfattning, till mindre eller större resektion.

Delstudierna är hypotesgenererande och är inte föremål för effektberäkningar. Delstudie I kommer att inkludera alla större resektioner, delstudie II kommer att omfatta patienter under de första 5 månaderna.

Analys: Primär slutpunkt (komplikationer i de två grupperna) jämförs med chi square test och beskrivs med oddskvot (95%CI). Signifikansnivån är p=0,05 Standardstatistisk analys kommer att inkludera normal- eller nästan-normalfördelade variabler som rapporteras som medelvärden och icke-normalfördelade variabler som median. Medelvärden kommer att jämföras med hjälp av studentens t-test och medianer med Mann-Whitney U-test. Skillnader i proportioner mellan kategoriska data kommer att bedömas med Fischers exakta test. Ett p-värde < 0,05 kommer att representera statistisk signifikans för alla jämförelser.

Hypotes: Preoperativ GC-administration kommer att minska förekomsten av postoperativa komplikationer och den totala sjukhusvistelsen efter leverkirurgi. Preoperativ GC-administration kommer att minska markörer för endoteldysfunktion efter större leverkirurgi. Preoperativ GC-administration kommer att minska förekomsten av delirium efter leverkirurgi.

Datainsamling:

Dataelement som ska samlas in inkluderar, men är inte begränsade till:

• Demografi (ålder, kön, längd, vikt, tobaks- och alkoholkonsumtion, komorbiditeter, American Society of Anaesthesiology (ASA) poäng)
• Preoperativ kemoterapi, preoperativ användning av analgetika och/eller andra centralstimulerande medel
• Preoperativ biokemi
• Diagnos, procedur, operationslängd
• Blodförlust, transfusioner, användning av dränering, ocklusion av leverinflöde (längd på)
• Postoperativ smärta, illamående, sedering och vitals, var 30:e minut tills förflyttning till avdelning
• Postoperativ smärta, illamående, humör och sömnkvalitet, självrapporterad, varje dag fram till utskrivning eller postoperativ dag 5 (vad kommer först)
• Postoperativ användning av analgetika och antiemetika fram till utskrivning eller postoperativ dag 5 (vad kommer först)
• Komplikationer (leversvikt, ascites, intraabdominal uppsamling, postoperativ blödning, gallläckage, tarmobstruktion, såravfall, reoperationer, pleurautgjutning, lungemboli, djup ventrombos, infektioner, hjärthändelser, cerebrala händelser, andra orsaker till förlängd sjukhusvistelse)
• 3-minuters diagnostisk konfusionsbedömningsmetod (3D-CAM), postoperativ dag 0 (alla) 1-3 (större resektioner)
• Endotelmarkörer (Syndecan-1, lösligt trombomodulin, SE-selektin, vaskulär endotelial tillväxtfaktor (VEGF) postoperativ dag 0-3 (större resektioner)
• Sjukhusvistelse, vistelsetid i PACU
• Dödlighet (30 dagar)

Studien är inte placebokontrollerad eftersom de positiva effekterna av dexametason 8 mg på PONV har visats i ett flertal studier och redan administreras till alla patienter på kliniken. Det skulle därför inte vara etiskt korrekt att dra sig ur denna praxis.