Preoperatieve hoge dosis steroïden voor leverresectie - effect op complicaties in de onmiddellijke postoperatieve periode (STEREO)

Na de operatie worden patiënten traditioneel geobserveerd en behandeld in post-anesthesiezorgeenheden (PACU) totdat ze worden ontslagen naar de afdeling (of rechtstreeks naar huis), beoordeeld aan de hand van gestandaardiseerde internationale ontslagcriteria.

Het onderzoeksproject "Waarom in PACU?" (Rigshospitalet, Denemarken), verzamelt en analyseert sinds begin 2016 systematisch proceduregerelateerde complicaties in de herstelfase. De complicaties omvatten pijn, misselijkheid/braken, problemen met de bloedsomloop en ademhaling, orthostatische intolerantie en cognitieve stoornissen. Gemeenschappelijk voor alle bovengenoemde postoperatieve problemen zijn de mogelijke verbanden met de ontstekingsreactie veroorzaakt door het chirurgische trauma.

Glucocorticoïden (GC) kunnen in dit verband centraal staan ​​voor het verminderen van acute postoperatieve orgaandisfuncties, veroorzaakt door de ontstekingsremmende werking. Bij een aantal verschillende chirurgische ingrepen is aangetoond dat preoperatieve glucocorticoïden met een enkele dosis postoperatieve misselijkheid en braken (PONV), acute pijn en behoefte aan opioïden verminderen en het herstel versnellen. Meta-analyses toonden ook aan dat toediening van een enkele dosis glucocorticoïden (methylprednisolon en dexamethason) voor chirurgische patiënten veilig is in tegenstelling tot langdurige behandeling.

Studies naar preoperatieve glucocorticoïden vóór leverchirurgie hebben gunstige effecten aangetoond met betrekking tot markers van leverbeschadiging en infectie, maar studies naar klinische resultaten in de onmiddellijke postoperatieve fase ontbreken.

Het primaire doel van deze studie is om te onderzoeken of hoge doses preoperatieve glucocorticoïden complicaties in het onmiddellijke postoperatieve beloop verminderen.

De onderzoekers zullen ook twee hypothesegenererende deelonderzoeken uitvoeren:

• Substudie I - markers van endotheliale disfunctie

De endotheliale bekleding van bloedvaten draagt ​​bij aan het behoud van de hemostase, en schade kan het risico op cardiovasculaire en trombo-embolische complicaties verhogen. In een recent gerandomiseerd onderzoek verminderden preoperatieve hoge doses glucocorticoïden de circulerende markers van endotheliale schade (na knieartroplastiek). In deze studie onderzoeken we of hier ook sprake is van leverchirurgie, en zo ja, of er een verband is met cardiovasculaire en trombo-embolische complicaties.

• Deelstudie II - delirium Studies naar delirium na een leveroperatie laten een incidentie van rond de 20% zien. Het is niet onderzocht of preoperatieve glucocorticoïden een effect hebben op deze incidentie.

De onderzoekers zullen de incidentie van emergence delirium en delirium tijdens de eerste postoperatieve dagen na een leveroperatie onderzoeken.

Steekproefgrootte:

De "Waarom in PACU?" databank laat zien dat complicaties die behandeling in PACU vereisen bij tot 40% van de patiënten na een leveroperatie optreden. Deze complicaties zijn voornamelijk respiratoir en circulatoir.

Een vermindering met 50% van het aantal patiënten met complicaties waarvoor behandeling nodig is, wordt als klinisch relevant beschouwd. Hiervoor is een steekproef van 174 patiënten nodig, inclusief 10% uitval (80% power, 5% niveau van significantie, superioriteitsontwerp). Patiënten zullen worden gestratificeerd volgens de omvang van de operatie, in kleine of grote resectie.

De deelonderzoeken zijn hypothesegenererend en niet onderhevig aan powerberekeningen. Substudie I omvat alle grote resecties, substudie II omvat patiënten gedurende de eerste 5 maanden.

Analyse: Primair eindpunt (complicaties in de twee groepen) wordt vergeleken met chi-kwadraattest en beschreven met odds ratio (95% BI). Het significantieniveau is p=0,05 Standaard statistische analyse omvat normaal of bijna normaal verdeelde variabelen die worden gerapporteerd als gemiddelden en niet-normaal verdeelde variabelen als medianen. Gemiddelden zullen worden vergeleken met behulp van de t-test van de student en medianen met behulp van de Mann-Whitney U-test. Verschillen in verhoudingen tussen categorische gegevens zullen worden beoordeeld met behulp van de exacte test van Fischer. Een p-waarde < 0,05 vertegenwoordigt statistische significantie voor alle vergelijkingen.

Hypothese: Preoperatieve GC-toediening zal de incidentie van postoperatieve complicaties en de totale opnameduur na een leveroperatie verminderen. Preoperatieve GC-toediening zal de markers van endotheliale disfunctie na een grote leveroperatie verminderen. Preoperatieve GC-toediening zal de incidentie van delirium na een leveroperatie verminderen.

Gegevensverzameling:

De te verzamelen gegevenselementen omvatten, maar zijn niet beperkt tot:

• Demografische gegevens (leeftijd, geslacht, lengte, gewicht, tabaks- en alcoholgebruik, comorbiditeit, American Society of Anaesthesiology (ASA)-score)
• Preoperatieve chemotherapie, preoperatief gebruik van analgetica en/of andere centraal stimulerende middelen
• Preoperatieve biochemie
• Diagnose, procedure, operatieduur
• Bloedverlies, transfusies, gebruik van drain, hepatische instroomocclusie (lengte van)
• Postoperatieve pijn, misselijkheid, sedatie en vitale functies, elke 30 minuten tot overdracht naar afdeling
• Postoperatieve pijn, misselijkheid, stemming en slaapkwaliteit, zelf gerapporteerd, elke dag tot ontslag of postoperatieve dag 5 (wat eerst komt)
• Postoperatief gebruik van analgetica en anti-emetica tot ontslag of postoperatieve dag 5 (wat komt eerst)
• Complicaties (leverfalen, ascites, intra-abdominale verzameling, postoperatieve bloeding, gallek, darmobstructie, wonddehiscentie, heroperaties, pleurale effusie, longembolie, diepe veneuze trombose, infecties, cardiale gebeurtenissen, cerebrale gebeurtenissen, andere oorzaken van langdurig ziekenhuisverblijf)
• 3 minuten Diagnostic Confusion Assessment Method (3D-CAM), postoperatieve dag 0 (allemaal) 1-3 (grote resecties)
• Endotheliale markers (Syndecan-1, oplosbaar trombomoduline, SE-selectine, vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF) postoperatieve dag0-3 (grote resecties)
• Ziekenhuisverblijf, verblijfsduur in PACU
• Sterfte (30 dagen)

De studie is niet placebogecontroleerd, aangezien de positieve effecten van dexamethason 8 mg op PONV in talrijke onderzoeken zijn aangetoond en deze studie wordt al aan alle patiënten in de kliniek toegediend. Het zou daarom ethisch niet correct zijn om uit deze praktijk te stappen.