Steroidi ad alte dosi preoperatorie per resezione epatica - Effetto sulle complicanze nell'immediato periodo postoperatorio (STEREO)

Dopo l'intervento chirurgico, i pazienti sono tradizionalmente osservati e trattati in unità di cura post-anestesia (PACU) fino a quando non vengono dimessi in reparto (o direttamente a casa) valutati secondo criteri di dimissione internazionali standardizzati.

Il progetto di ricerca "Perché in PACU?" (Rigshospitalet, Danimarca), dall'inizio del 2016 ha sistematicamente raccolto e analizzato le complicanze correlate alla procedura nella fase di recupero. Le complicanze includono dolore, nausea/vomito, problemi circolatori e respiratori, intolleranza ortostatica e disturbi cognitivi. Comune a tutti i problemi post-operatori sopra menzionati sono i possibili legami con la risposta infiammatoria causata dal trauma chirurgico.

I glucocorticoidi (GC) possono in questo contesto essere centrali per la riduzione delle disfunzioni d'organo postoperatorie acute, causate dall'effetto antinfiammatorio. In diverse procedure chirurgiche, è stato dimostrato che i glucocorticoidi preoperatori in dose singola riducono la nausea e il vomito postoperatori (PONV), il dolore acuto e la necessità di oppioidi, nonché accelerano la convalescenza. Le meta-analisi hanno anche mostrato che la somministrazione di una singola dose di glucocorticoidi (metilprednisolone e desametasone) per i pazienti chirurgici è sicura rispetto al trattamento a lungo termine.

Gli studi sui glucocorticoidi preoperatori prima della chirurgia epatica hanno mostrato effetti benefici per quanto riguarda i marcatori di danno epatico e infezione, ma mancano studi sugli esiti clinici nell'immediata fase postoperatoria.

Lo scopo principale di questo studio è indagare se i glucocorticoidi preoperatori ad alte dosi riducono le complicanze nell'immediato decorso postoperatorio.

Gli investigatori eseguiranno anche due studi secondari che generano ipotesi:

• Sottostudio I - marcatori di disfunzione endoteliale

Il rivestimento endoteliale dei vasi sanguigni contribuisce al mantenimento dell'emostasi e il danno può aumentare i rischi di complicanze cardiovascolari e tromboemboliche. In un recente studio randomizzato, i glucocorticoidi preoperatori ad alte dosi hanno diminuito i marcatori circolanti di danno endoteliale (dopo l'artroplastica del ginocchio). In questo studio indagheremo se questo vale anche per la chirurgia epatica e, in tal caso, se esiste qualche connessione con complicanze cardiovascolari e tromboemboliche.

• Sottostudio II - delirio Gli studi sul delirio dopo chirurgia epatica mostrano un'incidenza intorno al 20%. Non è stato studiato se i glucocorticoidi preoperatori abbiano un effetto su questa incidenza.

Gli investigatori studieranno l'incidenza del delirio di emergenza e delirio durante i primi giorni postoperatori dopo l'intervento chirurgico al fegato.

Misura di prova:

Il "Perché in PACU?" database mostra che le complicanze che richiedono un trattamento in PACU si verificano fino al 40% dei pazienti dopo un intervento chirurgico al fegato. Queste complicazioni sono principalmente respiratorie e circolatorie.

Una riduzione del 50 % del numero di pazienti con complicanze che richiedono un trattamento è considerata clinicamente rilevante. Ciò richiederà una dimensione del campione di 174 pazienti, incluso il 10% di abbandono (80% di potenza, 5% di livello significativo, disegno di superiorità). I pazienti saranno stratificati in base all'estensione dell'intervento chirurgico, in resezione minore o maggiore.

I sottostudi generano ipotesi e non sono soggetti a calcoli di potenza. Il sottostudio I includerà tutte le principali resezioni, il sottostudio II includerà i pazienti durante i primi 5 mesi.

Analisi: l'endpoint primario (complicanze nei due gruppi) viene confrontato con il test del chi quadrato e descritto con odds ratio (IC 95%). Il livello di significatività è p=0,05 L'analisi statistica standard includerà variabili con distribuzione normale o quasi normale riportate come medie e variabili con distribuzione non normale come mediane. Le medie saranno confrontate utilizzando il test t di Student e le mediane utilizzando il test U di Mann-Whitney. Le differenze nelle proporzioni tra i dati categorici saranno valutate utilizzando il test esatto di Fischer. Un valore p <0,05 rappresenterà la significatività statistica per tutti i confronti.

Ipotesi: la somministrazione preoperatoria di GC ridurrà l'incidenza di complicanze postoperatorie e la durata complessiva della degenza ospedaliera dopo l'intervento chirurgico al fegato. La somministrazione preoperatoria di GC ridurrà i marcatori di disfunzione endoteliale dopo un importante intervento chirurgico al fegato. La somministrazione preoperatoria di GC ridurrà l'incidenza del delirio dopo l'intervento chirurgico al fegato.

Raccolta dati:

Gli elementi di dati da raccogliere includeranno, ma non saranno limitati a:

• Dati demografici (età, sesso, altezza, peso, consumo di tabacco e alcol, comorbidità, punteggio dell'American Society of Anaesthesiology (ASA))
• Chemioterapia preoperatoria, uso preoperatorio di analgesici e/o altri stimolanti centrali
• Biochimica preoperatoria
• Diagnosi, procedura, durata dell'intervento
• Perdita di sangue, trasfusioni, uso di drenaggi, occlusione dell'afflusso epatico (lunghezza del)
• Dolore postoperatorio, nausea, sedazione e parametri vitali, ogni 30 minuti fino al trasferimento in reparto
• Dolore postoperatorio, nausea, umore e qualità del sonno, auto riferito, tutti i giorni fino alla dimissione o al giorno 5 postoperatorio (ciò che viene prima)
• Uso postoperatorio di analgesici e antiemetici fino alla dimissione o al quinto giorno postoperatorio (ciò che viene prima)
• Complicanze (insufficienza epatica, ascite, raccolta intraddominale, sanguinamento postoperatorio, perdita di bile, occlusione intestinale, deiscenza della ferita, reinterventi, versamento pleurico, embolia polmonare, trombosi venosa profonda, infezioni, eventi cardiaci, eventi cerebrali, altre cause di degenza prolungata)
• Metodo di valutazione diagnostica della confusione in 3 minuti (3D-CAM), giorno postoperatorio 0 (tutti) 1-3 (resezioni maggiori)
• Marcatori endoteliali (Syndecan-1, trombomodulina solubile, SE-selectina, fattore di crescita dell'endotelio vascolare (VEGF) giorno postoperatorio 0-3 (resezioni maggiori)
• Degenza ospedaliera, durata del soggiorno in PACU
• Mortalità (30 giorni)

Lo studio non è controllato con placebo poiché gli effetti positivi del desametasone 8 mg sulla PONV sono stati dimostrati in numerosi studi ed è già in corso di somministrazione a tutti i pazienti della clinica. Non sarebbe quindi eticamente corretto ritirarsi da questa pratica.