Przedoperacyjne steroidy w dużych dawkach do resekcji wątroby – wpływ na powikłania w bezpośrednim okresie pooperacyjnym (STEREO)

Po operacji pacjenci są tradycyjnie obserwowani i leczeni na oddziałach opieki po anestezjologii (PACU) do czasu wypisania ich na oddział (lub bezpośrednio do domu), ocenianych według standardowych międzynarodowych kryteriów wypisu.

Projekt badawczy „Dlaczego w PACU?” (Rigshospitalet, Dania), od początku 2016 roku systematycznie zbiera i analizuje powikłania związane z zabiegiem w fazie rekonwalescencji. Powikłania obejmują ból, nudności/wymioty, problemy z krążeniem i oddychaniem, nietolerancję ortostatyczną i zaburzenia poznawcze. Wspólne dla wszystkich wyżej wymienionych problemów pooperacyjnych są możliwe powiązania z reakcją zapalną spowodowaną urazem chirurgicznym.

Glikokortykosteroidy (GKS) mogą w tym kontekście odgrywać kluczową rolę w ograniczaniu ostrych pooperacyjnych dysfunkcji narządowych, wywołanych działaniem przeciwzapalnym. W wielu różnych zabiegach chirurgicznych wykazano, że pojedyncza dawka przedoperacyjnych glikokortykosteroidów zmniejsza pooperacyjne nudności i wymioty (PONV), ostry ból i zapotrzebowanie na opioidy, a także przyspiesza rekonwalescencję. Metaanalizy wykazały również, że podawanie pojedynczej dawki glikokortykosteroidów (metyloprednizolonu i deksametazonu) pacjentom chirurgicznym jest bezpieczne w przeciwieństwie do długotrwałego leczenia.

Badania nad przedoperacyjnymi glikokortykosteroidami przed operacją wątroby wykazały korzystne działanie w odniesieniu do markerów uszkodzenia wątroby i infekcji, ale brakuje badań dotyczących wyników klinicznych w bezpośredniej fazie pooperacyjnej.

Głównym celem tego badania jest zbadanie, czy przedoperacyjne glikokortykosteroidy w dużych dawkach zmniejszają powikłania w bezpośrednim przebiegu pooperacyjnym.

Badacze przeprowadzą również dwa badania pomocnicze generujące hipotezy:

• Badanie cząstkowe I – markery dysfunkcji śródbłonka

Śródbłonkowa wyściółka naczyń krwionośnych przyczynia się do utrzymania hemostazy, a uszkodzenie może zwiększać ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i zakrzepowo-zatorowych. W niedawnym randomizowanym badaniu przedoperacyjne glikokortykosteroidy w dużych dawkach zmniejszyły krążące markery uszkodzenia śródbłonka (po alloplastyce stawu kolanowego). W tym badaniu zbadamy, czy dotyczy to również operacji wątroby, a jeśli tak, to czy istnieje jakikolwiek związek z powikłaniami sercowo-naczyniowymi i zakrzepowo-zatorowymi.

• Badanie częściowe II – majaczenie Badania dotyczące majaczenia po operacji wątroby wykazują częstość występowania około 20%. Nie badano, czy przedoperacyjne glikokortykosteroidy mają wpływ na tę częstość występowania.

Badacze zbadają częstość występowania delirium i delirium podczas pierwszych dni pooperacyjnych po operacji wątroby.

Wielkość próbki:

Książka „Dlaczego w PACU?” Z bazy danych wynika, że ​​powikłania wymagające leczenia w PACU występują nawet u 40% pacjentów po operacjach wątroby. Powikłania te dotyczą głównie układu oddechowego i krążenia.

Zmniejszenie o 50% liczby pacjentów z powikłaniami wymagającymi leczenia uważa się za istotne klinicznie. Będzie to wymagało próby liczącej 174 pacjentów, w tym 10% pacjentów, którzy zrezygnowali (80% mocy, 5% poziomu istotności, projekt wyższości). Pacjenci zostaną podzieleni na warstwy w zależności od zakresu operacji, na mniejszą lub większą resekcję.

Badania podrzędne służą do generowania hipotez i nie podlegają obliczeniom mocy. Badanie cząstkowe I obejmie wszystkie duże resekcje, badanie cząstkowe II obejmie pacjentów w ciągu pierwszych 5 miesięcy.

Analiza: Pierwszorzędowy punkt końcowy (powikłania w obu grupach) porównuje się za pomocą testu chi-kwadrat i opisuje ilorazem szans (95% CI). Poziom istotności wynosi p=0,05 Standardowa analiza statystyczna będzie uwzględniać zmienne o rozkładzie normalnym lub zbliżonym do normalnego podane jako średnie, a zmienne o rozkładzie innym niż normalny jako mediany. Średnie zostaną porównane za pomocą testu t-studenta, a mediany za pomocą testu U Manna-Whitneya. Różnice w proporcjach między danymi kategorialnymi zostaną ocenione za pomocą dokładnego testu Fischera. Wartość p < 0,05 będzie reprezentować istotność statystyczną dla wszystkich porównań.

Hipoteza: Przedoperacyjne podanie GKS zmniejszy częstość występowania powikłań pooperacyjnych i całkowity czas pobytu w szpitalu po operacji wątroby. Przedoperacyjne podanie GC zmniejszy markery dysfunkcji śródbłonka po dużych operacjach wątroby. Przedoperacyjne podanie GC zmniejszy częstość występowania delirium po operacji wątroby.

Gromadzenie danych:

Elementy danych, które mają być gromadzone, obejmują między innymi:

• Dane demograficzne (wiek, płeć, wzrost, waga, spożycie tytoniu i alkoholu, choroby współistniejące, wynik Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA))
• Chemioterapia przedoperacyjna, przedoperacyjne stosowanie leków przeciwbólowych i/lub innych stymulantów ośrodkowego układu nerwowego
• Biochemia przedoperacyjna
• Diagnoza, postępowanie, czas trwania zabiegu
• Utrata krwi, transfuzje, użycie drenażu, niedrożność dopływu do wątroby (długość)
• Ból pooperacyjny, nudności, sedacja i funkcje życiowe, co 30 minut aż do przeniesienia na oddział
• Ból pooperacyjny, nudności, nastrój i jakość snu, zgłaszane przez pacjentów, codziennie do wypisu ze szpitala lub do 5. dnia po operacji (co nastąpi wcześniej)
• Pooperacyjne stosowanie leków przeciwbólowych i przeciwwymiotnych do wypisu ze szpitala lub 5. doby pooperacyjnej (co nastąpi wcześniej)
• Powikłania (niewydolność wątroby, wodobrzusze, zbieranie wewnątrzbrzuszne, krwawienia pooperacyjne, wyciek żółci, niedrożność jelit, rozejście się rany, reoperacje, wysięk opłucnowy, zatorowość płucna, zakrzepica żył głębokich, infekcje, incydenty sercowe, incydenty mózgowe, inne przyczyny przedłużonego pobytu w szpitalu)
• 3-minutowa metoda diagnostycznej oceny splątania (3D-CAM), dzień pooperacyjny 0 (wszystkie) 1-3 (duże resekcje)
• Markery śródbłonka (Syndekan-1, rozpuszczalna trombomodulina, selektyna SE, czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF) 0-3 dni po operacji (duże resekcje)
• Pobyt w szpitalu, długość pobytu w PACU
• Śmiertelność (30 dni)

Badanie nie jest kontrolowane placebo, ponieważ pozytywny wpływ 8 mg deksametazonu na PONV wykazano w wielu badaniach i jest już podawany wszystkim pacjentom w klinice. Rezygnacja z tej praktyki nie byłaby zatem etycznie poprawna.