Curiethérapie HDR en monothérapie pour le cancer de la prostate à risque faible et intermédiaire (BRP2)

INTRODUCTION:

Plusieurs modalités de traitement par radiothérapie sont disponibles pour le risque faible et intermédiaire de cancer de la prostate, toutes avec des résultats similaires sur le contrôle biochimique et les toxicités. Parmi elles, la curiethérapie consiste en l'implantation de sources radioactives directement dans la prostate. En raison de la dose/application rapide de la curiethérapie, la dose d'irradiation est moins dommageable pour les organes voisins. Ce comportement spécifique de curiethérapie peut améliorer le contrôle du cancer tout en réduisant les toxicités.

Le traitement de curiethérapie peut être délivré par haut débit de dose (HDR) tandis que, à ce moment, des cathéters sont implantés dans la prostate et récupérés juste après le traitement (10-15 minutes). La dose de curiethérapie HDR est plus cohérente que la curiethérapie LDR, car elle n'est pas soumise au risque de perte ou de migration de sa source, ni aux variations de la taille de la prostate dues au gonflement ou au rétrécissement après l'implantation. Une couverture de dose plus précise et reproductible est obtenue avec une meilleure préservation de l'urètre, de la vessie et du rectum.

Plusieurs auteurs étudient la curiethérapie HDR et comparent les doses et le nombre de fractions des différents plans de traitement.

Morton et al. ont étudié l'utilisation d'une seule fraction de 15 Gray HDR avec la radiothérapie par faisceau externe (EBRT) pour le traitement du risque intermédiaire. Les chercheurs ont trouvé un taux de survie sans progression supérieur à 95 % à 5 ans de suivi, ce qui en fait le plan de traitement le plus utilisé à l'heure actuelle.

Étant donné que les chercheurs ont déjà de bons taux de contrôle avec la curiethérapie LDR pour les cancers à risque faible et intermédiaire avec des taux de toxicité plus faibles, les chercheurs ont commencé à remettre en question la nécessité d'une radiothérapie externe complémentaire. Outre ces taux, la curiethérapie HDR présente d'autres avantages tels que : le personnel médical n'est pas soumis aux rayonnements, aucune source de rayonnement n'est laissée sur le corps du patient, le temps de traitement est réduit de plusieurs mois à quelques minutes et la distribution de dose est mieux utilisée en raison de la capacité de contrôler avec précision la position de la source pendant le traitement.

La curiethérapie HDR est généralement administrée avec un petit nombre de fractions, mais le nombre de fractions optimal pour la monothérapie HDR est inconnu. La plupart des chercheurs prescrivent 4 à 6 fractions, avec un intervalle de 6 heures entre les fractions. Les cathéters sont laissés en place et le traitement dure de deux à plusieurs jours, nécessitant inévitablement l'hospitalisation du patient. Un autre inconvénient possible est le déplacement possible des cathéters entre les fractions, entraînant des vérifications et des corrections avant que chaque fraction ne soit délivrée. Essayer de réduire le nombre de fractions et de donner une dose suffisante est à l'étude dans plusieurs établissements. La dose n'est pas seulement liée à l'efficacité du traitement, mais aussi aux toxicités qui y sont liées.

Le but de cette étude est d'évaluer la curiethérapie à haut débit de dose (HDR) (1 vs 2 fractions sur un seul implant) en tant que monothérapie pour le traitement du cancer de la prostate à faible risque et à risque intermédiaire. Une fraction de curiethérapie HDR sera administrée en une dose de 19,5 Gy, tandis que les deux fractions seront administrées en deux fractions de 14,5 Gy (dose totale de 29 Gy), toutes deux sur une seule procédure d'implantation. Cette évaluation sera effectuée dans une seule institution en tant que conception d'essai clinique randomisé (RTC) de phase II.

Hypothèse:

La curiethérapie HDR en monothérapie administrée en une ou deux fractions (une fraction de 19,5 Gy ou deux fractions de 14,5 Gy) est bien tolérée et efficace pour le traitement des cancers de la prostate à risque faible et intermédiaire.

Objectifs:

Objectif principal:

Le but de cette étude est d'évaluer les toxicités aiguës (précoces) (génito-urinaires et gastro-intestinales) de la curiethérapie HDR (1 vs 2 fractions sur implant unique) en monothérapie pour le cancer de la prostate à risque faible et intermédiaire.

Objectifs secondaires :

• Mesurer la survie globale et le taux de survie sans progression
• Évaluer l'évolution de l'International Prostate Symptom Score (IPSS) et son temps de retour à la ligne de base.
• Évaluer les modifications tardives des toxicités génito-urinaires et gastro-intestinales mesurées par le score RTOG et CTCAE v4
• Évaluer l'échec biochimique
• Évaluer les taux de dysfonction érectile
• Étudier les associations entre les paramètres dosimétriques et la toxicité
• Étudier les associations entre les paramètres de l'iurètre et la toxicité
• Évaluer l'évolution de la qualité de vie des patients - EORTC QLQ-C30

MÉTHODES :

Sélection et randomisation des patients :

Les critères d'inclusion et d'exclusion sont décrits ailleurs. Une fois que les patients remplissent tous les critères de sélection, ils seront randomisés entre l'un des 2 bras de l'étude (1 ou 2 fractions) par système d'enveloppe scellée.

Traitement:

Les patients subiront des conditions de soins standard préopératoires. La procédure se déroulera sous anesthésie régionale dans des conditions stériles ; Une sonde urinaire de Foley sera insérée et facilitera la délimitation de l'urètre. La vessie sera vidée et le cathéter sera clampé. L'échographie transrectale (TRUS) guidera la mise en place des cathéters transpérinéaux. Le nombre de cathéters interstitiels temporaires sera basé sur la taille et la forme de la prostate (au moins 16 cathéters seront implantés).

L'optimisation du plan de traitement se fera avec Oncentra (Elekta) sur la base de l'imagerie IRM réalisée après l'implantation. Les contours suivants seront délimités : la prostate, la sonde urinaire (urètre), l'urètre vu sur l'IRM (iUrethra), le rectum et la vessie. Les cathéters seront reconstruits sur le système de planification. Les calculs de dose se feront par rétroplanning. Après le traitement, les cathéters seront retirés et le patient sera transféré en salle de réveil. Le patient sera renvoyé chez lui après récupération avec une sonde urinaire. La sonde urinaire sera récupérée le lendemain.

Les patients recevant deux fractions subiront un scanner avant la deuxième fraction, si les cathéters doivent être repositionnés, des ajustements appropriés seront effectués pour optimiser la distribution de la dose et corriger les éventuelles modifications de la dosimétrie de l'implant.

Évaluation du patient :

Après la fin du traitement, les patients seront vus à 1, 3 et 6 semaines, 3 mois, 6 mois, 12 mois puis tous les 6 mois jusqu'à l'année 5. PSA, IPSS, IIEF5 et EORTC QLQ-C30 seront remplis pendant le suivi -up rendez-vous.

Les procédures en cas de récidive biochimique seront à la discrétion du médecin traitant.

Aucune nouvelle biopsie ne sera réalisée si une récidive locale est suspectée et que le bilan métastatique (scanner abdominopelvien, scintigraphie osseuse) est positif. Néanmoins, en cas de suspicion de récidive locale ou à distance, une enquête aura lieu.

Statistiques:

L'hypothèse est que pour chaque bras la probabilité d'une différence d'écart type sera supérieure à 0,5 des toxicités urinaires à un an par rapport à la ligne de base sera inférieure ou égale à nos normes actuelles.

Taille de l'échantillon:

Pour détecter cette différence, le test des proportions a été utilisé avec le logiciel NCSS/PASS. La taille de l'échantillon a été estimée à 180 patients (90 par bras) calculés avec une puissance de 99 % et un niveau de signification de 0,05 (test unilatéral). Compte tenu d'une inéligibilité de 10 %, la taille d'échantillon requise est de 200 patients (100 par bras).

Analyses statistiques:

L'analyse statistique sera effectuée avec le progiciel SAS 9.3. Des mesures répétées Anova (Mixed Models) et des modèles de régression logistique (GEE : Generalized Estimation Equations) seront utilisés.

Ces modèles multivariés vont nous permettre de déterminer les associations potentielles entre nos variables dépendantes tout en contrôlant autant les facteurs socio-démographiques et surtout les variables cliniques potentiellement confondantes.