Braquiterapia HDR como monoterapia para câncer de próstata de risco baixo e intermediário (BRP2)

INTRODUÇÃO:

Várias modalidades de tratamentos radioterápicos estão disponíveis para câncer de próstata de risco baixo e intermediário, todas com resultados semelhantes no controle bioquímico e toxicidades. Dentre elas, a braquiterapia consiste na implantação de fontes radioativas diretamente na próstata. Devido ao rápido disparo/aplicação da braquiterapia, a dose de irradiação é menos prejudicial aos órgãos vizinhos. Esse comportamento específico da braquiterapia pode melhorar o controle sobre o câncer e reduzir as toxicidades.

O tratamento de braquiterapia pode ser administrado por alta taxa de dose (HDR) enquanto, neste momento, os cateteres são implantados na próstata e retirados logo após o tratamento (10-15 minutos). A dose da braquiterapia HDR é mais coerente que a braquiterapia LDR, pois não corre o risco de perda ou migração de sua fonte, nem das variações do tamanho da próstata devido ao inchaço ou retração após o implante. Uma cobertura de dose mais precisa e reprodutível é obtida com melhor preservação da uretra, bexiga e reto.

Vários autores estão investigando a braquiterapia HDR e comparando as doses e o número de frações dos diferentes planos de tratamento.

Morton e outros. pesquisaram o uso de uma única fração de 15 Gray HDR com External Beam Radiation Therapy (EBRT) para o tratamento de risco intermediário. Os investigadores encontraram uma taxa de sobrevida livre de progressão superior a 95% em 5 anos de acompanhamento, tornando este o plano de tratamento mais utilizado neste momento.

Uma vez que os investigadores já têm boas taxas de controle com braquiterapia LDR para cânceres de baixo e intermediário risco com taxas de toxicidade mais baixas, os investigadores começaram a questionar a necessidade de radioterapia externa adjunta. Além dessas taxas, a braquiterapia HDR apresenta outras vantagens, como: equipe médica não é submetida à radiação, nenhuma fonte de radiação é deixada no corpo do paciente, o tempo de tratamento é reduzido de vários meses para alguns minutos e a distribuição da dose é melhor aproveitada devido à a capacidade de controlar com precisão a posição da fonte durante o tratamento.

A braquiterapia de HDR geralmente é administrada em um pequeno número de frações, mas o número ideal de frações para a monoterapia de HDR é desconhecido. A maioria dos pesquisadores prescreve de 4 a 6 frações, com intervalo de 6 horas entre as frações. Os cateteres são deixados no local e o tratamento dura de dois a vários dias, com necessidade inevitável de internação do paciente. Outro possível inconveniente é o possível deslocamento dos cateteres entre as frações, levando a verificações e correções antes da entrega de cada fração. Tentar reduzir o número de frações e dar dose suficiente está sendo estudado em várias instituições. A dose não está apenas relacionada à eficácia do tratamento, mas também às toxicidades relacionadas a ele.

O objetivo deste estudo é avaliar a braquiterapia de alta taxa de dose (HDR) (frações 1 vs 2 em implante único) como monoterapia para o tratamento de câncer de próstata de baixo risco e risco intermediário. Uma fração de braquiterapia HDR será entregue em uma dose de 19,5 Gy, enquanto as duas frações serão entregues em duas frações de 14,5 Gy (dose total de 29Gy), ambas em procedimento de implante único. Esta avaliação será realizada em uma única instituição como um projeto de ensaio clínico randomizado (RTC) de fase II.

Hipótese:

A braquiterapia HDR em monoterapia administrada em uma ou duas frações (uma fração de 19,5 Gy ou duas frações de 14,5 Gy) é bem tolerada e eficaz para o tratamento de cânceres de próstata de baixo e intermediário risco.

Objetivos.

Objetivo primário:

O objetivo deste estudo é avaliar as toxicidades agudas (precoces) (geniturinário e gastrointestinal) da braquiterapia HDR (frações 1 vs 2 em implante único) como monoterapia para câncer de próstata de risco baixo e intermediário.

Objetivos Secundários:

• Medir a sobrevida global e a taxa de sobrevida livre de progressão
• Avalie a evolução do International Prostate Symptom Score (IPSS) e seu tempo para retornar à linha de base.
• Avaliar alterações de toxicidades geniturinárias e gastrointestinais tardias medidas por pontuação RTOG e CTCAE v4
• Avalie a falha bioquímica
• Avalie as taxas de disfunção erétil
• Investigar associações entre parâmetros dosimétricos e toxicidade
• Investigar associações entre os parâmetros iUrethra e toxicidade
• Avaliar mudanças na qualidade de vida dos pacientes - EORTC QLQ-C30

MÉTODOS:

Seleção e randomização do paciente:

Os critérios de inclusão e exclusão são descritos em outro lugar. Uma vez que os pacientes preencham todos os critérios de seleção, eles serão randomizados entre um dos 2 braços do estudo (1 ou 2 frações) pelo sistema de envelope selado.

Tratamento:

Os pacientes serão submetidos a condições de cuidados padrão pré-operatórios. O procedimento será realizado sob anestesia regional com condições estéreis; A sonda vesical de Foley será inserida e auxiliará na delimitação da uretra. A bexiga será esvaziada e o cateter será preso. A ultrassonografia transretal (TRUS) orientará a colocação dos cateteres transperineais. O número de cateteres intersticiais temporários será baseado no tamanho e forma da próstata (pelo menos 16 cateteres serão implantados).

A otimização do plano de tratamento será feita com Oncentra (Elekta) com base em imagens de ressonância magnética feitas após o implante. Serão delimitados os seguintes contornos: a próstata, o cateter urinário (uretra), a uretra vista na ressonância magnética (iUretra), o reto e a bexiga. Os cateteres serão reconstruídos no sistema de planejamento. Os cálculos de dose serão feitos por planejamento reverso. Após o tratamento, os cateteres serão removidos e o paciente será transferido para a sala de recuperação. Paciente será encaminhado para casa após recuperação com sonda vesical. O cateter urinário será retirado no dia seguinte.

Os pacientes que receberem duas frações serão submetidos a tomografia computadorizada antes da segunda fração, caso os cateteres tenham que ser reposicionados, serão feitos os devidos ajustes para otimizar a distribuição da dose e corrigir qualquer alteração na dosimetria do implante.

Avaliação do paciente:

Após o final do tratamento, os pacientes serão vistos em 1, 3 e 6 semanas, 3 meses, 6 meses, 12 meses e depois a cada 6 meses até o ano 5. PSA, IPSS, IIEF5 e EORTC QLQ-C30 serão preenchidos durante o acompanhamento -acima de compromissos.

Os procedimentos para recorrência bioquímica ficarão a critério do médico assistente.

Novas biópsias não serão realizadas se houver suspeita de recorrência local e se a investigação metastática (TC abdominopélvica, cintilografia óssea) for positiva. No entanto, em casos de suspeita de recorrência local ou remota, será realizada investigação.

Estatisticas:

A suposição é que, para cada braço, a probabilidade de uma diferença de desvio padrão será maior que 0,5 das toxicidades urinárias em um ano em comparação com a linha de base será menor ou igual aos nossos padrões atuais.

Tamanho da amostra:

Para detectar essa diferença, foi utilizado o teste de proporções com o software NCSS/PASS. O tamanho da amostra foi estimado em 180 pacientes (90 por braço) calculado com poder de 99% e nível de significância de 0,05 (teste unicaudal). Considerando 10% de inelegibilidade, o tamanho amostral necessário é de 200 pacientes (100 por braço).

Análise estatística:

A análise estatística será realizada no pacote de software SAS 9.3. Serão utilizadas medidas repetidas Anova (Modelos Mistos) e modelos de regressão logística de regressão (GEE: Generalized Estimation Equations).

Esses modelos multivariados nos permitirão determinar as associações potenciais entre nossas variáveis ​​dependentes enquanto controlamos tanto para fatores sociodemográficos quanto especialmente para variáveis ​​clínicas potencialmente confundidoras.