Braquiterapia HDR como monoterapia para el cáncer de próstata de riesgo bajo e intermedio (BRP2)

INTRODUCCIÓN:

Varias modalidades de tratamientos de radioterapia están disponibles para el riesgo bajo e intermedio de cáncer de próstata, todas con resultados similares en el control bioquímico y las toxicidades. Entre ellas, la braquiterapia consiste en la implantación de fuentes radiactivas directamente en la próstata. Debido a la inyección/aplicación de dosis rápida de braquiterapia, la dosis de irradiación es menos dañina para los órganos vecinos. Este comportamiento de braquiterapia específico puede mejorar el control sobre el cáncer al tiempo que reduce las toxicidades.

El tratamiento de braquiterapia se puede administrar mediante alta tasa de dosis (HDR) mientras que, en este momento, los catéteres se implantan en la próstata y se retiran inmediatamente después del tratamiento (10 a 15 minutos). La dosis de braquiterapia HDR es más coherente que la braquiterapia LDR, ya que no corre el riesgo de pérdida o migración de su fuente, ni las variaciones del tamaño de la próstata debido a la hinchazón o contracción después de la implantación. Se logra una cobertura de dosis más precisa y reproducible con una mejor conservación de la uretra, la vejiga y el recto.

Varios autores están investigando la braquiterapia HDR y comparando las dosis y el número de fracciones de los diferentes planes de tratamiento.

Morton et al. investigó el uso de una sola fracción de 15 Gray HDR con Terapia de Radiación de Haz Externo (EBRT) para el tratamiento del riesgo intermedio. Los investigadores encontraron una tasa de supervivencia libre de progresión superior al 95 % a los 5 años de seguimiento, lo que hace que este sea el plan de tratamiento más utilizado en este momento.

Dado que los investigadores ya tienen buenas tasas de control con braquiterapia LDR para cánceres de riesgo bajo e intermedio con tasas de toxicidad más bajas, los investigadores comenzaron a cuestionar la necesidad de radioterapia externa adjunta. Además de estas tasas, la braquiterapia HDR tiene otras ventajas, como: El personal médico no está sujeto a la radiación, no se deja ninguna fuente de radiación en el cuerpo del paciente, el tiempo de tratamiento se reduce de varios meses a unos pocos minutos y la distribución de la dosis se utiliza mejor debido a la capacidad de controlar con precisión la posición de la fuente durante el tratamiento.

La braquiterapia HDR generalmente se administra en un número de fracción pequeño, pero se desconoce el número de fracción óptimo para la monoterapia HDR. La mayoría de los investigadores prescriben de 4 a 6 fracciones, con un intervalo de 6 horas entre fracciones. Los catéteres se dejan colocados y el tratamiento dura de dos a varios días, necesitando inevitablemente la hospitalización del paciente. Otro posible inconveniente es el posible desplazamiento de los catéteres entre fracciones, lo que lleva a verificaciones y correcciones antes de la entrega de cada fracción. Intentar reducir el número de fracciones y dar la dosis suficiente se está estudiando en varias instituciones. La dosis no solo está relacionada con la eficacia del tratamiento, sino también con las toxicidades relacionadas con el mismo.

El objetivo de este estudio es evaluar la braquiterapia de tasa de dosis alta (HDR) (1 frente a 2 fracciones en un solo implante) como monoterapia para el tratamiento del cáncer de próstata de riesgo bajo e intermedio. Una fracción de braquiterapia HDR se administrará en una dosis de 19,5 Gy, mientras que las dos fracciones se administrarán en dos fracciones de 14,5 Gy (dosis total de 29 Gy), ambas en un procedimiento de implante único. Esta evaluación se llevará a cabo en una sola institución como un diseño de ensayo clínico aleatorizado (RTC) de fase II.

Hipótesis:

La braquiterapia HDR como monoterapia administrada en una o dos fracciones (una fracción de 19,5 Gy o dos fracciones de 14,5 Gy) es bien tolerada y eficaz para el tratamiento de cánceres de próstata de riesgo bajo e intermedio.

Objetivos:

Objetivo primario:

El objetivo de este estudio es evaluar las toxicidades agudas (tempranas) (genitourinarias y gastrointestinales) de la braquiterapia HDR (1 frente a 2 fracciones en un solo implante) como monoterapia para el cáncer de próstata de riesgo bajo e intermedio.

Objetivos secundarios:

• Mida la supervivencia general y la tasa de supervivencia libre de progresión
• Evaluar la evolución del International Prostate Symptom Score (IPSS) y su tiempo para volver a la línea de base.
• Evaluar los cambios de toxicidad genitourinaria y gastrointestinal tardía medidos por RTOG y CTCAE v4 score
• Evaluar falla bioquímica
• Evaluar las tasas de disfunción eréctil
• Investigar asociaciones entre parámetros dosimétricos y toxicidad.
• Investigue las asociaciones entre los parámetros iUrethra y la toxicidad
• Evaluar cambios en la calidad de vida de los pacientes - EORTC QLQ-C30

MÉTODOS:

Selección y aleatorización del paciente:

Los criterios de inclusión y exclusión se describen en otra parte. Una vez que los pacientes cumplan con todos los criterios de selección, serán aleatorizados entre uno de los 2 brazos del estudio (1 o 2 fracciones) mediante un sistema de sobre cerrado.

Tratamiento:

Los pacientes se someterán a condiciones preoperatorias de atención estándar. El procedimiento se realizará bajo anestesia regional con condiciones de esterilidad; Se colocará una sonda urinaria de Foley que ayudará a la delimitación de la uretra. Se vaciará la vejiga y se sujetará el catéter. La ecografía transrectal (TRUS) guiará la colocación de los catéteres transperineales. El número de catéteres intersticiales temporales se basará en el tamaño y la forma de la próstata (se implantarán al menos 16 catéteres).

La optimización del plan de tratamiento se realizará con Oncentra (Elekta) en función de las imágenes de resonancia magnética realizadas después del implante. Se delimitarán los siguientes contornos: la próstata, el catéter urinario (uretra), la uretra vista en la resonancia magnética (iUretra), el recto y la vejiga. Los catéteres se reconstruirán en el sistema de planificación. Los cálculos de dosis se realizarán por planificación inversa. Después del tratamiento, se retirarán los catéteres y se trasladará al paciente a la sala de recuperación. El paciente será enviado a casa después de la recuperación con catéter urinario. El catéter urinario se retirará al día siguiente.

Los pacientes que reciban dos fracciones se someterán a una tomografía computarizada antes de la segunda fracción, si es necesario cambiar la posición de los catéteres, se realizarán los ajustes necesarios para optimizar la distribución de la dosis y corregir cualquier cambio en la dosimetría del implante.

Evaluación del paciente:

Después del final del tratamiento, los pacientes serán vistos a las 1, 3 y 6 semanas, 3 meses, 6 meses, 12 meses y luego cada 6 meses hasta el año 5. PSA, IPSS, IIEF5 y EORTC QLQ-C30 se cumplirán durante el seguimiento - hasta citas.

Los procedimientos para la recurrencia bioquímica quedarán a discreción del médico tratante.

No se realizarán nuevas biopsias si se sospecha recurrencia local y el estudio metastásico (TC abdominopélvico, gammagrafía ósea) es positivo. No obstante, en los casos de sospecha de reincidencia local o remota se procederá a la investigación.

Estadísticas:

La suposición es que para cada brazo la probabilidad de una diferencia de desviación estándar será superior a 0,5 de las toxicidades urinarias en un año en comparación con la línea de base será inferior o igual a nuestros estándares actuales.

Tamaño de la muestra:

Para detectar esta diferencia se utilizó la prueba de proporciones con el software NCSS/PASS. El tamaño de la muestra se estimó en 180 pacientes (90 por brazo) calculado con una potencia del 99% y un nivel de significancia de 0,05 (prueba de una cola). Considerando un 10% de inelegibilidad, el tamaño de muestra requerido es de 200 pacientes (100 por brazo).

Análisis estadístico:

El análisis estadístico se realizará en el paquete de software SAS 9.3. Se utilizarán medidas repetidas Anova (Modelos mixtos) y modelos de regresión logística de regresión (GEE: Generalized Estimation Equations).

Estos modelos multivariados nos permitirán determinar las asociaciones potenciales entre nuestras variables dependientes mientras controlamos tanto los factores sociodemográficos como especialmente las variables clínicas potencialmente confusoras.