Brachiterapia HDR come monoterapia per il cancro alla prostata a rischio basso e intermedio (BRP2)

INTRODUZIONE:

Sono disponibili diverse modalità di trattamenti radioterapici per il rischio basso e intermedio di cancro alla prostata, tutte con risultati simili sul controllo biochimico e sulla tossicità. Tra questi, la brachiterapia consiste nell'impianto di sorgenti radioattive direttamente nella prostata. A causa della rapida dose di iniezione/applicazione della brachiterapia, la dose di irradiazione è meno dannosa per gli organi vicini. Questo specifico comportamento brachiterapico può migliorare il controllo sul cancro riducendo al contempo le tossicità.

Il trattamento con brachiterapia può essere erogato mediante un alto dosaggio (HDR) mentre, in questo momento, i cateteri vengono impiantati nella prostata e recuperati subito dopo il trattamento (10-15 minuti). La dose della brachiterapia HDR è più coerente della brachiterapia LDR, perché non è soggetta al rischio di perdita o migrazione della sua fonte, né alle variazioni delle dimensioni della prostata dovute al gonfiore o al restringimento dopo l'impianto. Una copertura della dose più precisa e riproducibile si ottiene con una migliore conservazione dell'uretra, della vescica e del retto.

Diversi autori stanno studiando la brachiterapia HDR e confrontando le dosi e il numero di frazioni dei diversi piani di trattamento.

Morton et al. ricercato l'uso di una singola frazione di 15 Gray HDR con radioterapia esterna (EBRT) per il trattamento del rischio intermedio. I ricercatori hanno riscontrato un tasso di sopravvivenza libera da progressione superiore al 95% a 5 anni di follow-up, rendendo questo il piano di trattamento più utilizzato in questo momento.

Poiché i ricercatori hanno già buoni tassi di controllo con la brachiterapia LDR per tumori a rischio basso e intermedio con tassi di tossicità inferiori, i ricercatori hanno iniziato a mettere in discussione la necessità di una radioterapia esterna aggiuntiva. Oltre a questi tassi, la brachiterapia HDR presenta altri vantaggi come: il personale medico non è sottoposto a radiazioni, nessuna fonte di radiazioni viene lasciata sul corpo del paziente, il tempo di trattamento è ridotto da diversi mesi a pochi minuti e la distribuzione della dose è meglio utilizzata a causa di la capacità di controllare con precisione la posizione della sorgente durante il trattamento.

La brachiterapia HDR viene solitamente somministrata con un numero di frazione piccolo, ma il numero di frazione ottimale per la monoterapia HDR non è noto. La maggior parte dei ricercatori prescrive da 4 a 6 frazioni, con un intervallo di 6 ore tra le frazioni. I cateteri vengono lasciati in sede e il trattamento dura da due a più giorni, richiedendo inevitabilmente il ricovero del paziente. Un altro possibile inconveniente è il possibile spostamento dei cateteri tra le frazioni, che porta a verifiche e correzioni prima dell'erogazione di ciascuna frazione. Il tentativo di ridurre il numero di frazioni e di somministrare una dose sufficiente è allo studio in diverse istituzioni. La dose non è solo correlata all'efficacia del trattamento, ma anche alle tossicità ad esso correlate.

Lo scopo di questo studio è valutare la brachiterapia ad alto dosaggio (HDR) (frazioni 1 vs 2 su impianto singolo) come monoterapia per il trattamento del carcinoma prostatico a rischio basso e intermedio. Una frazione di brachiterapia HDR verrà erogata in una dose da 19,5 Gy, mentre le due frazioni verranno erogate in due frazioni da 14,5 Gy (dose totale di 29 Gy), entrambe con procedura di impianto singolo. Questa valutazione sarà condotta sotto un unico istituto come progetto di sperimentazione clinica randomizzata (RTC) di fase II.

Ipotesi:

La brachiterapia HDR come monoterapia somministrata in una o due frazioni (una frazione di 19,5 Gy o due frazioni di 14,5 Gy) è ben tollerata ed efficace per il trattamento dei tumori della prostata a rischio basso e intermedio.

Obiettivi:

Obiettivo primario:

Lo scopo di questo studio è valutare la tossicità acuta (precoce) (genito-urinaria e gastrointestinale) della brachiterapia HDR (frazioni 1 vs 2 su impianto singolo) come monoterapia per il cancro alla prostata a rischio basso e intermedio.

Obiettivi secondari:

• Misurare la sopravvivenza globale e il tasso di sopravvivenza libera da progressione
• Valutare l'evoluzione dell'International Prostate Symptom Score (IPSS) e il suo tempo per tornare al basale.
• Valutare i cambiamenti tardivi di tossicità genito-urinaria e gastrointestinale misurati dal punteggio RTOG e CTCAE v4
• Valutare il fallimento biochimico
• Valuta i tassi di disfunzione erettile
• Indagare le associazioni tra parametri dosimetrici e tossicità
• Indagare le associazioni tra i parametri iUrethra e la tossicità
• Valutare i cambiamenti nella qualità della vita dei pazienti - EORTC QLQ-C30

METODI:

Selezione e randomizzazione del paziente:

I criteri di inclusione ed esclusione sono descritti altrove. Una volta che i pazienti soddisfano tutti i criteri di selezione, verranno randomizzati tra uno dei 2 bracci dello studio (1 o 2 frazioni) mediante sistema a busta sigillata.

Trattamento:

I pazienti saranno sottoposti a condizioni di cura standard preoperatorie. La procedura verrà eseguita in anestesia regionale con condizioni sterili; Il catetere urinario di Foley sarà inserito e aiuterà la delimitazione dell'uretra. La vescica sarà svuotata e il catetere sarà bloccato. L'ecografia transrettale (TRUS) guiderà il posizionamento dei cateteri transperineali. Il numero di cateteri interstiziali temporanei sarà basato sulla dimensione e sulla forma della prostata (saranno impiantati almeno 16 cateteri).

L'ottimizzazione del piano di trattamento verrà eseguita con Oncentra (Elekta) sulla base dell'imaging MRI eseguito dopo l'impianto. Saranno delimitati i seguenti contorni: la prostata, il catetere urinario (uretra), l'uretra vista sulla risonanza magnetica (iUrethra), il retto e la vescica. I cateteri saranno ricostruiti sul sistema di pianificazione. I calcoli della dose saranno effettuati mediante pianificazione inversa. Dopo il trattamento, i cateteri verranno rimossi e il paziente verrà trasferito nella sala di risveglio. Il paziente verrà rimandato a casa dopo il recupero con catetere urinario. Il giorno dopo verrà recuperato il catetere urinario.

I pazienti che ricevono due frazioni verranno sottoposti a TAC prima della seconda frazione, se i cateteri devono essere riposizionati, verranno apportati opportuni aggiustamenti per ottimizzare la distribuzione della dose e correggere eventuali cambiamenti nella dosimetria dell'impianto.

Valutazione del paziente:

Dopo la fine del trattamento, i pazienti saranno visitati a 1, 3 e 6 settimane, 3 mesi, 6 mesi, 12 mesi e poi ogni 6 mesi fino all'anno 5. PSA, IPSS, IIEF5 e EORTC QLQ-C30 saranno soddisfatti durante il follow appuntamenti in salita.

Le procedure per la recidiva biochimica saranno a discrezione del medico curante.

Non verranno eseguite nuove biopsie se si sospetta una recidiva locale e se il work-up metastatico (TC addominopelvica, scintigrafia ossea) è positivo. Tuttavia, in caso di sospetto di recidiva locale o remota, si svolgeranno indagini.

Statistiche:

Il presupposto è che per ogni braccio la probabilità di una differenza di deviazione standard sarà superiore a 0,5 delle tossicità urinarie a un anno rispetto alla linea di base sarà inferiore o uguale ai nostri standard attuali.

Misura di prova:

Per rilevare questa differenza è stato utilizzato il test delle proporzioni con il software NCSS/PASS. La dimensione del campione è stata stimata in 180 pazienti (90 per braccio) calcolati con una potenza del 99% e un livello di significatività di 0,05 (test a una coda). Considerando il 10% di ineleggibilità, la dimensione del campione richiesta è di 200 pazienti (100 per braccio).

Analisi statistica:

L'analisi statistica verrà eseguita con il pacchetto software SAS 9.3. Verranno utilizzate misure ripetute di Anova (modelli misti) e modelli di regressione logistica di regressione (GEE: Generalized Estimation Equations).

Questi modelli multivariati ci permetteranno di determinare le potenziali associazioni tra le nostre variabili dipendenti controllando allo stesso tempo i fattori socio-demografici e soprattutto le variabili cliniche potenzialmente confondenti.