HDR Brachyterapi som monoterapi for lav og middels risiko prostatakreft (BRP2)

INTRODUKSJON:

Flere modaliteter for strålebehandling er tilgjengelige for lav og middels risiko for prostatakreft, alle har lignende resultater på biokjemisk kontroll og toksisitet. Blant dem består brakyterapien i implantering av radioaktive kilder direkte i prostata. På grunn av den raske dosen/påføringen av brakyterapi, er bestrålingsdosen mindre skadelig for naboorganer. Denne spesifikke brakyterapiatferden kan forbedre kontrollen over kreft samtidig som den reduserer toksisitet.

Brakyterapibehandling kan leveres med høydose-rate (HDR), mens katetre på dette tidspunktet implanteres i prostata og hentes rett etter behandling (10-15 minutter). HDR brakyterapidose er mer sammenhengende enn LDR brakyterapi, fordi den ikke er under risiko for tap eller migrering av kilden, verken variasjonene i prostatastørrelse på grunn av hevelse eller krymping etter implantasjonen. En mer presis og reproduserbar dosedekning oppnås med bedre bevaring av urinrøret, blæren og endetarmen.

Flere forfattere undersøker HDR brachyterapi og sammenligner doser og antall fraksjoner av de forskjellige behandlingsplanene.

Morton et al. forsket på bruken av én enkelt fraksjon av 15 Gray HDR med ekstern strålebehandling (EBRT) for behandling av middels risiko. Etterforskerne fant en progresjonsfri overlevelsesrate høyere enn 95 % ved 5 års oppfølging, noe som gjør dette til den mer brukte behandlingsplanen på dette tidspunktet.

Siden etterforskere allerede har gode kontrollrater med LDR-brachyterapi for kreft med lav og middels risiko med lavere toksisitetsrater, begynte etterforskerne å stille spørsmål ved behovet for tilleggsbehandling med ekstern strålebehandling. I tillegg til disse ratene har HDR brakyterapi andre fordeler som: Medisinsk personell utsettes ikke for stråling, ingen strålekilde er igjen på pasientens kropp, behandlingstiden reduseres fra flere måneder til få minutter, og dosefordelingen blir bedre brukt pga. kapasiteten til å kontrollere kildeposisjonen nøyaktig under behandlingen.

HDR brakyterapi gis vanligvis med et lite brøktall, men det optimale brøktallet for HDR monoterapi er ukjent. De fleste forskere foreskriver 4 til 6 fraksjoner, med 6 timers intervall mellom fraksjoner. Katetre blir liggende på plass og behandlingen varer fra to til flere dager, noe som uunngåelig krever sykehusinnleggelse. En annen mulig ulempe er mulig kateterforskyvning mellom fraksjoner, noe som fører til verifikasjoner og korreksjoner før hver fraksjon leveres. Å prøve å redusere antall fraksjoner og gi nok dose studeres i flere institusjoner. Dosen er ikke bare relatert til effekten av behandlingen, men også til toksisitetene knyttet til den.

Hensikten med denne studien er å evaluere brakyterapi med høy dose (HDR) (1 vs 2 fraksjoner på enkeltimplantat) som monoterapi for behandling av lavrisiko og middels risiko prostatakreft. Én fraksjon HDR brakyterapi vil bli levert i én 19,5 Gy dose, mens de to fraksjonene vil bli levert i to fraksjoner på 14,5 Gy (total dose på 29Gy), begge på enkeltimplantatprosedyre. Denne evalueringen vil bli utført under en enkelt institusjon som en fase II randomisert klinisk studie (RTC) design.

Hypotese:

HDR-brakyterapien som monoterapi gitt i én eller to fraksjoner (en fraksjon på 19,5 Gy eller to fraksjoner av 14,5 Gy) tolereres godt og er effektiv for behandling av prostatakreft med lav og middels risiko.

Mål:

Hovedmål:

Målet med denne studien er å evaluere akutte (tidlige) toksisiteter (genitourinær og gastrointestinal) av HDR brachyterapi (1 vs 2 fraksjoner på enkeltimplantat) som monoterapi for lav- og middels risiko prostatakreft.

Sekundære mål:

• Mål total overlevelse og progresjonsfri overlevelsesrate
• Evaluer utviklingen av International Prostate Symptom Score (IPSS) og tiden for å gå tilbake til baseline.
• Evaluer endringer i sen genitourinær og gastrointestinal toksisitet målt ved RTOG og CTCAE v4-score
• Vurder biokjemisk svikt
• Evaluer erektil dysfunksjon priser
• Undersøk sammenhenger mellom dosimetriske parametere og toksisitet
• Undersøk assosiasjoner mellom iUrethra-parametre og toksisitet
• Vurder endringer i livskvaliteten til pasienter - EORTC QLQ-C30

METODER:

Pasientens utvalg og randomisering:

Inkluderings- og eksklusjonskriterier er beskrevet andre steder. Når pasientene har oppfylt alle seleksjonskriteriene, vil de bli randomisert mellom en av studiens 2 armer (1 eller 2 fraksjoner) ved hjelp av forseglet konvoluttsystem.

Behandling:

Pasienter vil gjennomgå preoperative standardbehandlingstilstander. Prosedyren vil bli tatt under regional anestesi med sterile forhold; Foley urinkateter vil bli satt inn og vil hjelpe urinrørets avgrensning. Blæren vil bli tømt og kateteret vil bli klemt fast. Transrektal ultralyd (TRUS) vil veilede plasseringen av transperineale katetre. Antall midlertidige interstitielle katetre vil være basert på størrelsen og formen på prostata (minst 16 katetre vil bli implantert).

Optimalisering av behandlingsplan vil bli gjort med Oncentra (Elekta) basert på MR-avbildning utført etter implantasjon. Følgende konturer vil bli avgrenset: prostata, urinkateteret (urethra), urinrøret sett på MR (iUrethra), endetarmen og blæren. Katetre skal bygges om på planleggingssystemet. Doseberegningene vil bli gjort ved omvendt planlegging. Etter behandling vil katetre fjernes og pasienten overføres til utvinningsrommet. Pasienten sendes hjem etter bedring med urinkateter. Urinkateter hentes dagen etter.

Pasienter som får to fraksjoner vil gjennomgå CT-skanning før den andre fraksjonen, dersom katetrene må omplasseres, vil passende justeringer gjøres for å optimalisere dosefordelingen og korrigere eventuelle endringer i implantatets dosimetri.

Pasientens vurdering:

Etter avsluttet behandling vil pasienter bli sett etter 1, 3 og 6 uker, 3 måneder, 6 måneder, 12 måneder og deretter hver 6. måned frem til år 5. PSA, IPSS, IIEF5 og EORTC QLQ-C30 vil bli oppfylt under oppfølgingen - opp avtaler.

Prosedyrer for biokjemisk residiv vil være etter den behandlende legens skjønn.

Nye biopsier vil ikke bli utført ved mistanke om lokalt residiv og at den metastatiske opparbeidingen (abdominopelvic CT-skanning, benscintigrafi) er positiv. Likevel, i tilfeller med mistanke om lokal eller ekstern gjentakelse vil etterforskning finne sted.

Statistikk:

Antakelsen er at for hver arm vil sannsynligheten for en standardavviksforskjell være høyere enn 0,5 av urintoksisitetene etter ett år sammenlignet med baseline vil være lavere enn eller lik våre nåværende standarder.

Eksempelstørrelse:

For å oppdage denne forskjellen ble proporsjonstesten brukt med NCSS / PASS-programvaren. Prøvestørrelsen ble estimert til 180 pasienter (90 per arm) beregnet med 99 % kraft og et signifikansnivå på 0,05 (one-tail test). Tatt i betraktning 10 % manglende valgbarhet, er den nødvendige prøvestørrelsen 200 pasienter (100 per arm).

Statistisk analyse:

Statistisk analyse vil bli utført på SAS 9.3 programvarepakke. Anova gjentatte mål (Mixed Models) og regresjonslogistiske regresjonsmodeller (GEE: Generalized Estimation Equations) vil bli brukt.

Disse multivariate modellene vil tillate oss å bestemme de potensielle assosiasjonene mellom våre avhengige variabler mens vi kontrollerer like mye for sosiodemografiske faktorer og spesielt for potensielt forvirrende kliniske variabler.