Exercice du bras versus test de stress pharmacologique pour le résultat clinique (ArmCrank)

Remarque : Le recrutement est temporairement suspendu en raison du moratoire VA-ORD dû à la pandémie de Covid-19. 04/01/2020

La capacité d'exercice sur tapis roulant et d'autres réponses physiologiques à l'exercice des jambes sont de puissants prédicteurs de la mortalité et fournissent des informations cliniques et diagnostiques importantes. Cependant, de nombreux anciens combattants ne peuvent pas effectuer d'exercices sur tapis roulant en raison d'un membre inférieur ou d'autres handicaps. Pendant de nombreuses années, l'imagerie pharmacologique de perfusion myocardique (MPI) a été la norme de soins pour leur évaluation, mais ne fournit pas d'informations pronostiques puissantes et cliniquement pertinentes sur les tests d'effort, nécessite une exposition à des rayonnements ionisants et est plusieurs fois plus coûteuse que l'électrocardiographie d'effort ( ECG). Avec un prix d'examen du mérite récemment achevé, nous avons obtenu des preuves observationnelles rétrospectives substantielles que les scores des tests d'effort ECG d'exercice des bras sont au moins équivalents au MPI pharmacologique pour une prédiction robuste de la mortalité et d'autres mesures des résultats cliniques chez les vétérans qui ne peuvent pas effectuer d'exercice des jambes. Les principales hypothèses de la proposition actuelle sont les suivantes : 1) les scores des tests d'effort ECG des bras ou les modèles les mieux ajustés sans ou avec score de calcium dans les artères coronaires (-/+ CACS) ne sont pas inférieurs au Duke Treadmill Score -/+ CACS, modèle le mieux ajusté ECG sur tapis roulant et test d'effort regadenoson (r) MPI, tous effectués chez les mêmes vétérans dans un ordre aléatoire, comme évaluation initiale de la maladie coronarienne obstructive (oCAD), et 2) résultats des tests d'effort ECG d'exercice du bras ou modèles les mieux adaptés -/+ Les CACS ne sont pas inférieurs au Duke Treadmill Score -/+ CACS, à l'ECG sur tapis roulant le plus adapté et au test d'effort rMPI chez les mêmes vétérans pour prédire le critère clinique principal (mortalité cardiovasculaire (CV), infarctus du myocarde ou 90 jours revascularisation coronarienne post-test d'effort) et les paramètres cliniques secondaires de mortalité toutes causes confondues et de mortalité CV. Notre objectif spécifique pour tous les vétérans référés au laboratoire de test d'effort de la St. Louis Veterans Administration (VA) et sans exclusions pour les tests d'effort ou de régadénoson ou l'angiographie cardiaque par tomodensitométrie (CTA), est de réaliser un essai clinique prospectif sur un seul site comparant le bras résultats des tests d'effort ECG d'exercice et meilleurs modèles -/+ CACS avec le Duke Treadmill Score -/+ CACS si capable d'effectuer des exercices sur tapis roulant, et meilleurs modèles ECG et rMPI sur tapis roulant, tous réalisés chez les mêmes vétérans, pour l'identification du critère de diagnostic d'OCAD, définie comme une occlusion sévère (70 %) de l'épicarde, du greffon ou de la lumière de l'artère coronaire principale gauche à 50 %, déterminée par angioscanner cardiaque ou artériographie coronarienne invasive, et prédiction des paramètres cliniques primaires et secondaires décrits ci-dessus. Le système de notation de l'exercice du bras à évaluer intègre les variables capacité d'exercice du bras en équivalents métaboliques au repos, récupération de la fréquence cardiaque sur 1 minute et dépression du ST induite par l'exercice du bras de 1 mm ou plus. Les variables Regadenoson MPI à évaluer comprennent une étude MPI anormale et des modèles de meilleur ajustement des scores de stress et de différence additionnés, de la dilatation ischémique transitoire, de la fraction d'éjection ventriculaire gauche contrôlée et de la réponse de la fréquence cardiaque. Nous prévoyons d'inscrire 75 vétérans par an pendant 4 ans et de suivre l'ensemble de la cohorte pendant une année supplémentaire. Des analyses statistiques seront effectuées avec SAS en utilisant des modèles logistiques univariés et multivariés et des modèles de régression de Cox. Nous évaluerons la non-infériorité des scores d'exercice des bras -/+ CACS pour leur association avec l'oCAD et la prédiction des paramètres cliniques avec une marge de non-infériorité de 0,05. Un objectif à long terme est de développer une étude coopérative VA randomisée prospective multi-sites pour évaluer la généralisabilité des tests d'effort ECG du bras -/+ CACS pour l'évaluation diagnostique et pronostique dans les systèmes de santé VA et aux États-Unis.