Prise en charge des grossesses de localisation inconnue (PUL)

La grossesse de lieu inconnu (PUL) est un terme utilisé pour décrire une situation où il n'y a aucune preuve d'une gestation intra ou extra-utérine à l'échographie transvaginale (TVS) chez les femmes qui consultent un médecin pour diverses raisons en début de grossesse. Le principal outil de gestion du PUL en plus de la TVS est l'interprétation du changement des taux sériques de gonadotrophine chorionique humaine (hCG) en série. Une méta-analyse récente a conclu qu'il n'y a pas suffisamment de preuves pour recommander une stratégie spécifique utilisant l'hCG lors de la gestion des PUL. Dans une directive du NICE (National Institute of health and care excellence), cependant, les femmes avec un PUL acceptable pour la surveillance ambulatoire, où le taux de variation de l'augmentation des taux d'hCG dépassant 63 % en 48 heures (h) représente très probablement une IUP et le patient est trié vers un TVS après une semaine. Ceux dont le taux d'hCG diminue de plus de 50 % sont susceptibles d'être des échecs de PUL et un test de grossesse urinaire (UPT) après deux semaines est approprié. Si le taux de variation des taux d'hCG n'atteint pas ces seuils, une nouvelle visite dans les 24 h est justifiée afin de diagnostiquer éventuellement une EP et un traitement approprié sélectionné. Dans une étude précédente; un modèle de régression logistique basé sur l'hCG, M4 a classé 70 % de tous les PUL comme présentant un faible risque d'être un EP, se qualifiant ainsi pour un suivi réduit tout en identifiant correctement 88 % des EP. Une étude de l'hôpital universitaire Sahlgrenska (SU) a évalué le modèle M4 avec des résultats similaires, où les seuils du NICE ont également identifié de manière similaire 86 % des EP mais, dans une moindre mesure, ont correctement classé les PUL à faible risque. Une autre découverte de l'étude était que les EP identifiés par M4 représentaient principalement des niveaux d'hCG croissants par opposition au modèle NICE identifiant principalement les EP avec des niveaux d'hCG en baisse qui pourraient avoir des conséquences cliniques puisque les EP avec des niveaux d'hCG en hausse semblent plus souvent nécessiter une chirurgie laparoscopique et peut-être un report le diagnostic pourrait être délétère dans ces cas. Par conséquent, le modèle M4 serait potentiellement meilleur que les seuils NICE pour la gestion du PUL. Cependant, aucun de ces résultats n'a été évalué dans un essai contrôlé randomisé (ECR). Une version mise à jour de M4 nommée M6 a été publiée pour la première fois en 2016 et n'a pas été validée en externe. Ni l'un ni l'autre n'a de seuils antérieurs de baisse des niveaux d'hCG actuellement utilisés pour définir un PUL défaillant.

La prise en charge de ces femmes est souvent longue avec un niveau élevé d'incertitude avant qu'un diagnostic final ne puisse être posé. La morbidité psychologique dans ce groupe est largement inconnue, bien que bien reconnue chez les femmes après une fausse couche, jusqu'à 41 % ont déclaré des niveaux d'anxiété cliniquement significatifs et 36 % ont signalé une dépression dans le mois qui suit. Dans une étude récente, 24 % (IC 21-28) et 11 % (8-14) respectivement des femmes ayant fait une fausse couche ou une grossesse extra-utérine ont présenté une anxiété et une dépression modérées ou sévères selon l'échelle HADS (Hospital Anxiety Depression Scale), par rapport à 13 % (7-21) et 2 % (1-8) dans un groupe témoin sans complications en début de grossesse. Nous visons à déterminer la présence et la gravité de la détresse psychologique et la qualité de vie chez les femmes ayant une grossesse de localisation inconnue.

Un objectif secondaire est de tester l'hypothèse suivante : les femmes ayant une grossesse normale précoce commençant par une grossesse de localisation inconnue ont une probabilité deux fois plus élevée d'avoir des scores HADS supérieurs ou égaux à huit sur les deux sous-échelles, que les femmes ayant une grossesse normale précoce.

Nous avons calculé qu'il faudrait 121 femmes dans chaque groupe pour atteindre une puissance de 80 % pour détecter une différence absolue de 15 points de pourcentage après une semaine, avec une incidence de 15 % de score d'anxiété HADS ≥ 8 chez les sujets témoins et de 30 % chez les IUP commençant par un PUL à un niveau alpha bilatéral de 0,05 (20). Pour éviter que 10 % des patientes ne soient perdues de vue, 130 femmes au total sont incluses dans chaque groupe. Dans un deuxième calcul basé sur l'utilisation de l'HADS comme échelle continue, 94 femmes devraient être incluses dans chaque groupe pour détecter une différence absolue de deux points sur la sous-échelle d'anxiété de l'HADS en supposant un score moyen de 6,0 et un écart type de 3,4 dans sujets témoins, à un seuil de signification de 0,05 et une puissance de 0,80. Cette différence minimalement importante est basée sur les scores moyens de la sous-échelle d'anxiété HADS rapportés pour les femmes en début de grossesse dans des études antérieures (20-22). Nous prévoyons d'inclure un total de 210 femmes avec un ratio de 1:1 pour tenir compte d'une perte de vue attendue de 10 %.