Beheer van zwangerschappen van onbekende locatie (PUL)

Zwangerschap op onbekende locatie (PUL) is een term die wordt gebruikt om een ​​situatie te beschrijven waarin er geen bewijs is van een zwangerschap, noch intra- noch extra-uterien op transvaginale echografie (TVS) bij vrouwen die om verschillende redenen tijdens de vroege zwangerschap medische hulp zoeken. Het belangrijkste hulpmiddel bij het beheer van PUL naast TVS is de interpretatie van de verandering in seriële niveaus van humaan choriongonadotrofine (hCG) in serum. Een recente meta-analyse concludeerde dat er onvoldoende bewijs is om een ​​specifieke strategie aan te bevelen met behulp van hCG bij het behandelen van PUL's. Volgens een NICE-richtlijn (National Institute of health and care excellence) zijn vrouwen met een PUL echter acceptabel voor poliklinische bewaking, waarbij de mate van verandering in stijgende hCG-waarden van meer dan 63% in 48 uur (u) zeer waarschijnlijk een IUP vertegenwoordigt en de patiënt is na een week naar een TVS gegaan. Degenen met een daling van de hCG-waarden van meer dan 50% zijn naar verwachting mislukte PUL's en een urinaire zwangerschapstest (UPT) na twee weken is aangewezen. Als de snelheid van verandering in hCG-waarden niet aan deze grenswaarden voldoet, is een nieuw bezoek binnen 24 uur gerechtvaardigd om mogelijk een EP te diagnosticeren en een geschikte behandeling te selecteren. In een eerdere studie; een hCG-gebaseerd logistisch regressiemodel classificeerde M4 70% van alle PUL's als een laag risico om een ​​EP te zijn, waardoor het in aanmerking kwam voor een verminderde follow-up terwijl 88% van de EP's correct werd geïdentificeerd. Een studie van het Sahlgrenska University Hospital (SU) evalueerde het M4-model met vergelijkbare resultaten, waarbij ook de cut-offs door NICE 86% van de EP's identificeerden, maar in mindere mate correct geclassificeerde PUL's met een laag risico. Een andere bevinding in de studie was dat EP's geïdentificeerd door M4 voornamelijk stijgende hCG-waarden weerspiegelden, in tegenstelling tot het NICE-model dat voornamelijk EP's identificeerde met afnemende hCG-waarden, wat klinische gevolgen zou kunnen hebben, aangezien EP's met stijgende hCG-waarden vaker laparoscopische chirurgie en misschien een uitgestelde operatie nodig lijken te maken. diagnose kan in deze gevallen schadelijk zijn. Daarom zou het M4-model mogelijk beter zijn dan de NICE-grenswaarden voor PUL-beheer. Geen van deze bevindingen is echter geëvalueerd in een gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT). Een bijgewerkte versie van M4 genaamd M6 werd voor het eerst gepubliceerd in 2016 en is niet extern gevalideerd. Evenmin zijn eerdere cut-offs van dalende hCG-niveaus die momenteel worden gebruikt om een ​​mislukte PUL te definiëren.

De behandeling van deze vrouwen is vaak langdurig met een hoge mate van onzekerheid voordat een definitieve diagnose kan worden gesteld. De psychologische morbiditeit in deze groep is grotendeels onbekend, hoewel algemeen erkend bij vrouwen na een miskraam, rapporteerde tot 41% zelf klinisch significante niveaus van angst en 36% rapporteerde depressie binnen 1 maand. In een recent onderzoek ervoer respectievelijk 24 % (CI 21-28) en 11 % (8-14) van de vrouwen met een miskraam of een buitenbaarmoederlijke zwangerschap matige of ernstige angst en depressie volgens de Hospital Anxiety Depression Scale (HADS), vergeleken met 13% (7-21) en 2% (1-8) in een controlegroep zonder complicaties in de vroege zwangerschap. Ons doel is om de aanwezigheid en ernst van psychische klachten en kwaliteit van leven vast te stellen bij vrouwen met een zwangerschap van onbekende locatie.

Een secundair doel is het testen van de volgende hypothese: Vrouwen met een vroege normale zwangerschap die begint als een zwangerschap met onbekende locatie hebben een tweemaal zo grote kans op HADS-scores hoger dan of gelijk aan acht op beide subschalen, dan vrouwen met een vroege normale zwangerschap.

We berekenden dat we 121 vrouwen in elke groep nodig zouden hebben om een ​​power van 80% te bereiken om na één week een absoluut verschil van 15 procentpunten te detecteren, met een incidentie van 15% van een HADS-angstscore ≥ 8 bij controlepersonen en 30% bij IUP beginnend als een PUL op een tweezijdig alfaniveau van 0,05 (20). Om daartegen te worden beschermd, worden 10% van de patiënten verloren voor follow-up. In elke groep zijn in totaal 130 vrouwen opgenomen. Bij een tweede berekening, gebaseerd op het gebruik van HADS als continue schaal, zouden 94 vrouwen in elke groep moeten worden opgenomen om een ​​absoluut verschil van twee punten op de angstsubschaal van de HADS te detecteren, uitgaande van een gemiddelde score van 6,0 en een standaarddeviatie van 3,4 in controlepersonen, met een significantieniveau van 0,05 en een vermogen van 0,80. Dit minimaal belangrijke verschil is gebaseerd op de gemiddelde scores op de HADS-subschaal voor angst die in eerdere onderzoeken werden gerapporteerd voor vrouwen in het begin van de zwangerschap (20-22). We zijn van plan om in totaal 210 vrouwen op te nemen met een verhouding van 1:1 om rekening te houden met een verwacht verlies van 10% voor follow-up.