Behandling av graviditeter med ukjent sted (PUL)

Graviditet av ukjent sted (PUL) er et begrep som brukes for å beskrive en situasjon der det ikke er bevis for en svangerskap verken intra- eller ekstrauterin på transvaginal sonografi (TVS) hos kvinner som søker legehjelp av ulike årsaker tidlig i svangerskapet. Det viktigste verktøyet i PUL-behandling foruten TVS er tolkningen av endringen i serumnivåer av humant koriongonadotropin (hCG). En fersk metaanalyse konkluderte med at det ikke er nok bevis til å anbefale en spesifikk strategi ved bruk av hCG ved håndtering av PUL-er. I en NICE-retningslinje (National Institute of Health and Care excellence) representerer imidlertid kvinner med en PUL akseptabel for poliklinisk overvåking, der endringshastigheten i økende hCG-nivåer som overstiger 63 % i løpet av 48 timer (t), høyst sannsynlig representerer en IUP og pasienten er triagert til en TVS etter en uke. De med en reduksjon i hCG-nivåer på mer enn 50 % er spådd å være mislykkede PULs og en uringraviditetstest (UPT) etter to uker er passende. Hvis endringshastigheten i hCG-nivåer ikke oppfyller disse grensene, er et nytt besøk innen 24 timer garantert for å muligens diagnostisere en EP og velge passende behandling. I en tidligere studie; en hCG-basert logistisk regresjonsmodell, klassifiserte M4 70 % av alle PUL-er som lav risiko for å være en EP, og kvalifiserte derfor for redusert oppfølging samtidig som 88 % av EP-er ble korrekt identifisert. En studie fra Sahlgrenska Universitetssykehuset (SU) evaluerte M4-modellen med lignende resultater, hvor også cut-offs fra NICE på samme måte identifiserte 86 % av EP, men i mindre grad korrekt klassifiserte lavrisiko PUL. Et annet funn i studien var at EP-er identifisert av M4 hovedsakelig avbildet stigende hCG-nivåer i motsetning til NICE-modellen som identifiserer hovedsakelig EP-er med synkende hCG-nivåer som kan ha kliniske konsekvenser siden EP-er med økende hCG-nivåer oftere ser ut til å nødvendiggjøre laparoskopisk kirurgi og kanskje en utsatt diagnosen kan være skadelig i disse tilfellene. Derfor vil M4-modellen potensielt være bedre enn NICE-grensene for PUL-styring. Ingen av disse funnene har imidlertid blitt evaluert i en randomisert kontrollert studie (RCT). En oppdatert versjon av M4 kalt M6 ble først publisert i 2016 og har ikke blitt eksternt validert. Heller ikke tidligere grenser for synkende hCG-nivåer brukes for øyeblikket for å definere en mislykket PUL.

Håndteringen av disse kvinnene er ofte langvarig med stor usikkerhet før en endelig diagnose kan stilles. Den psykologiske sykeligheten i denne gruppen er stort sett ukjent, mens den godt erkjent hos kvinner etter spontanabort, var opptil 41 % selvrapporterende klinisk signifikante nivåer av angst og 36 % rapporterte depresjon innen 1 måned. I en fersk studie opplevde henholdsvis 24 % (CI 21-28) og 11 % (8-14) av kvinner med enten spontanabort eller ektopisk graviditet moderat eller alvorlig angst og depresjon i henhold til Hospital Anxiety Depression Scale (HADS), sammenlignet med 13 % (7-21) og 2 % (1-8) i en kontrollgruppe uten komplikasjoner tidlig i svangerskapet. Vi tar sikte på å bestemme tilstedeværelsen og alvorlighetsgraden av psykiske plager og livskvalitet blant kvinner med en graviditet på ukjent sted.

Et sekundært mål er å teste følgende hypotese: Kvinner med et tidlig normalt svangerskap som starter som et svangerskap med ukjent sted har dobbelt så høy sannsynlighet for å ha HADS-score over eller lik 8 på begge subskalaer enn kvinner med tidlig normal graviditet.

Vi beregnet at vi ville trenge 121 kvinner i hver gruppe for å nå en styrke på 80 % for å oppdage en absolutt forskjell på 15 prosentpoeng etter en uke, med en 15 % forekomst av HADS-angstscore ≥ 8 blant kontrollpersoner og 30 % blant IUP starter som en PUL på et tosidig alfanivå på 0,05 (20). For å beskytte mot at 10 % av pasientene vil gå tapt ved oppfølging er totalt 130 kvinner inkludert i hver gruppe. I en andre beregning basert på bruk av HADS som en kontinuerlig skala, må 94 kvinner inkluderes i hver gruppe for å oppdage en absolutt to poengs forskjell på angstsubskalaen til HADS, forutsatt en gjennomsnittlig poengsum på 6,0 og et standardavvik på 3,4 i kontrollemner, på et signifikansnivå 0,05 og makt 0,80. Denne minimalt viktige forskjellen er basert på gjennomsnittlige skårer på HADS-angstsubskalaen rapportert for kvinner tidlig i svangerskapet i tidligere studier (20-22). Vi planlegger å inkludere totalt 210 kvinner med et forhold på 1:1 for å stå for et forventet tap på 10 % til oppfølging.