Manejo de Gravidezes de Localização Desconhecida (PUL)

Gravidez de localização desconhecida (PUL) é um termo usado para descrever uma situação em que não há evidência de gestação intra ou extrauterina na ultrassonografia transvaginal (TVS) em mulheres que procuram atendimento médico por vários motivos no início da gravidez. A principal ferramenta no gerenciamento de PUL além de TVS é a interpretação da mudança nos níveis séricos de gonadotrofina coriônica humana (hCG). Uma meta-análise recente concluiu que não há evidências suficientes para recomendar uma estratégia específica usando hCG no manejo de PULs. No entanto, em uma diretriz do NICE (Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados), mulheres com PUL aceitável para vigilância ambulatorial, onde a taxa de alteração nos níveis crescentes de hCG ultrapassando 63% em 48 horas (h) provavelmente representa uma IUP e o paciente é triados para um TVS após uma semana. Prevê-se que aqueles com um declínio nos níveis de hCG de mais de 50% falharam nos PULs e um teste de gravidez urinária (UPT) após duas semanas é apropriado. Se a taxa de alteração nos níveis de hCG não atingir esses limites, uma nova consulta dentro de 24 horas é necessária para possivelmente diagnosticar um EP e tratamento adequado selecionado. Em um estudo anterior; um modelo de regressão logística baseado em hCG, M4 classificou 70% de todos os PULs como de baixo risco de serem EPs, qualificando-se assim para um acompanhamento reduzido ao identificar corretamente 88% dos EPs. Um estudo do hospital da Universidade Sahlgrenska (SU) avaliou o modelo M4 com resultados semelhantes, onde também os pontos de corte do NICE identificaram de forma semelhante 86% dos EPs, mas em menor grau classificaram corretamente os PULs de baixo risco. Outra descoberta no estudo foi que os EPs identificados por M4 representavam principalmente níveis crescentes de hCG, em oposição ao modelo NICE, identificando principalmente EPs com níveis de hCG em declínio, o que poderia ter consequências clínicas, uma vez que EPs com níveis crescentes de hCG mais frequentemente parecem necessitar de cirurgia laparoscópica e talvez um adiamento diagnóstico pode ser deletério nesses casos. Assim, o modelo M4 seria potencialmente melhor do que os pontos de corte NICE para gerenciamento de PUL. Nenhum desses achados, no entanto, foi avaliado em um ensaio clínico randomizado (RCT). Uma versão atualizada do M4 chamada M6 foi publicada pela primeira vez em 2016 e não foi validada externamente. Nenhum dos cortes anteriores de declínio dos níveis de hCG atualmente usados ​​para definir um PUL com falha.

O tratamento dessas mulheres costuma ser demorado, com alto nível de incerteza antes que um diagnóstico final possa ser feito. A morbidade psicológica neste grupo é em grande parte desconhecida, embora bem reconhecida em mulheres após aborto espontâneo, até 41% relataram níveis clinicamente significativos de ansiedade e 36% relataram depressão em 1 mês. Em um estudo recente, 24% (IC 21-28) e 11% (8-14), respectivamente, das mulheres com aborto espontâneo ou gravidez ectópica apresentaram ansiedade e depressão moderadas ou graves de acordo com a Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS), em comparação com 13% (7-21) e 2% (1-8) em um grupo controle sem complicações no início da gravidez. Nosso objetivo é determinar a presença e gravidade do sofrimento psicológico e qualidade de vida entre as mulheres com uma gravidez de localização desconhecida.

Um objetivo secundário é testar a seguinte hipótese: Mulheres com uma gravidez normal precoce começando como uma gravidez de localização desconhecida têm duas vezes mais probabilidade de ter escores HADS acima ou iguais a oito em ambas as subescalas do que mulheres com uma gravidez normal precoce.

Calculamos que precisaríamos de 121 mulheres em cada grupo para atingir um poder de 80% para detectar uma diferença absoluta de 15 pontos percentuais após uma semana, com uma incidência de 15% de escore de ansiedade HADS ≥ 8 entre os controles e 30% entre IUP começando como um PUL em um nível alfa bilateral de 0,05 (20). Para proteção contra a perda de acompanhamento de 10% dos pacientes, um total de 130 mulheres foram incluídas em cada grupo. Em um segundo cálculo baseado no uso da HADS como uma escala contínua, 94 mulheres precisariam ser incluídas em cada grupo para detectar uma diferença absoluta de dois pontos na subescala de ansiedade da HADS, assumindo uma pontuação média de 6,0 e um desvio padrão de 3,4 em sujeitos controle, com nível de significância 0,05 e poder 0,80. Essa diferença minimamente importante é baseada em pontuações médias na subescala de ansiedade HADS relatada para mulheres no início da gravidez em estudos anteriores (20-22). Planejamos incluir um total de 210 mulheres com uma proporção de 1:1 para representar uma perda esperada de 10% no acompanhamento.