Håndtering af graviditeter af ukendt sted (PUL)

Graviditet af ukendt sted (PUL) er et udtryk, der bruges til at beskrive en situation, hvor der ikke er tegn på en graviditet, hverken intra- eller ekstrauterin på transvaginal sonografi (TVS) hos kvinder, der søger lægehjælp af forskellige årsager i den tidlige graviditet. Det vigtigste værktøj i PUL-styring udover TVS er fortolkningen af ​​ændringen i serielle serumniveauer af humant choriongonadotropin (hCG). En nylig meta-analyse konkluderede, at der ikke er tilstrækkelig evidens til at anbefale en specifik strategi ved brug af hCG ved håndtering af PUL'er. I en NICE-retningslinje (National Institute of Health and Care excellence) er kvinder med en PUL acceptabel til ambulant overvågning, hvor hastigheden af ​​ændringer i stigende hCG-niveauer, der overstiger 63 % på 48 timer (h), højst sandsynligt repræsenterer en IUP, og patienten er triageret til et TVS efter en uge. Dem med et fald i hCG-niveauer på mere end 50 % forventes at være mislykkede PUL'er, og en uringraviditetstest (UPT) efter to uger er passende. Hvis hastigheden af ​​ændring i hCG-niveauer ikke opfylder disse grænseværdier, er et genbesøg inden for 24 timer berettiget for muligvis at diagnosticere en EP og vælge passende behandling. I en tidligere undersøgelse; en hCG-baseret logistisk regressionsmodel, klassificerede M4 70 % af alle PUL'er som lav risiko for at være en EP, og kvalificerede derfor til en reduceret opfølgning, mens 88 % af EP'erne blev korrekt identificeret. En undersøgelse fra Sahlgrenska Universitetshospital (SU) evaluerede M4-modellen med lignende resultater, hvor også cut-offs fra NICE på samme måde identificerede 86 % af EP'er, men i mindre grad korrekt klassificerede lavrisiko PUL'er. Et andet fund i undersøgelsen var, at EP'er identificeret af M4 hovedsageligt afbildede stigende hCG-niveauer i modsætning til NICE-modellen, der primært identificerede EP'er med faldende hCG-niveauer, hvilket kunne have kliniske konsekvenser, da EP'er med stigende hCG-niveauer oftere synes at nødvendiggøre laparoskopisk kirurgi og måske en udskudt diagnosen kan være skadelig i disse tilfælde. Derfor ville M4-modellen potentielt være bedre end NICE-grænseværdierne for PUL-styring. Ingen af ​​disse fund er dog blevet evalueret i et randomiseret kontrolleret forsøg (RCT). En opdateret version af M4 ved navn M6 blev først offentliggjort i 2016 og er ikke blevet eksternt valideret. Heller ikke tidligere cut-offs for faldende hCG-niveauer bruges i øjeblikket til at definere en mislykket PUL.

Håndteringen af ​​disse kvinder er ofte langvarig med en høj grad af usikkerhed, før en endelig diagnose kan stilles. Den psykologiske morbiditet i denne gruppe er stort set ukendt, mens den er velkendt hos kvinder efter abort, var op til 41 % selvrapporterende klinisk signifikante niveauer af angst og 36 % rapporterede depression inden for 1 måned. I en nylig undersøgelse oplevede henholdsvis 24 % (CI 21-28) og 11 % (8-14) af kvinder med enten abort eller ektopisk graviditet moderat eller svær angst og depression ifølge Hospital Anxiety Depression Scale (HADS) sammenlignet med 13 % (7-21) og 2 % (1-8) i en kontrolgruppe uden komplikationer i tidlig graviditet. Vi sigter mod at bestemme tilstedeværelsen og sværhedsgraden af ​​psykiske lidelser og livskvalitet blandt kvinder med en graviditet af ukendt sted.

Et sekundært mål er at teste følgende hypotese: Kvinder med en tidlig normal graviditet, der starter som en graviditet med ukendt sted, har dobbelt så høj sandsynlighed for at have HADS-scores over eller lig med otte på begge subskalaer end kvinder med en tidlig normal graviditet.

Vi beregnede, at vi ville have brug for 121 kvinder i hver gruppe for at nå en styrke på 80 % for at opdage en absolut forskel på 15 procentpoint efter en uge, med en 15 % forekomst af HADS-angstscore ≥ 8 blandt kontrolpersoner og 30 % blandt IUP starter som en PUL på et tosidet alfa-niveau på 0,05 (20). For at beskytte mod, at 10 % af patienterne vil gå tabt ved opfølgning er i alt 130 kvinder inkluderet i hver gruppe. I en anden beregning baseret på brug af HADS som en kontinuerlig skala, skulle 94 kvinder inkluderes i hver gruppe for at opdage en absolut forskel på to point på angstunderskalaen af ​​HADS, idet der antages en gennemsnitlig score på 6,0 og en standardafvigelse på 3,4 i kontrolemner, på et signifikansniveau 0,05 og power 0,80. Denne minimalt vigtige forskel er baseret på gennemsnitsscore på HADS-angstsubskalaen rapporteret for kvinder i tidlig graviditet i tidligere undersøgelser (20-22). Vi planlægger at inkludere i alt 210 kvinder med et forhold på 1:1 for at tage højde for et forventet tab på 10 % til opfølgning.