Management von Schwangerschaften mit unbekanntem Ort (PUL)

Schwangerschaft mit unbekanntem Ort (PUL) ist ein Begriff, der verwendet wird, um eine Situation zu beschreiben, in der es keinen Hinweis auf eine Schwangerschaft gibt, weder intra- noch extrauterin in der transvaginalen Sonographie (TVS) bei Frauen, die aus verschiedenen Gründen in der Frühschwangerschaft einen Arzt aufsuchen. Neben dem TVS ist das wichtigste Werkzeug beim PUL-Management die Interpretation der Veränderung der seriellen Serumspiegel von humanem Choriongonadotropin (hCG). Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse kam zu dem Schluss, dass es nicht genügend Beweise gibt, um eine spezifische Strategie mit hCG bei der Behandlung von PULs zu empfehlen. In einer NICE-Leitlinie (National Institute of Health and Care Excellence) sind jedoch Frauen mit einem PUL, der für die ambulante Überwachung akzeptabel ist, wo die Änderungsrate der steigenden hCG-Spiegel von über 63 % in 48 Stunden (h) sehr wahrscheinlich einen IUP darstellt und der Patient ist nach einer Woche zu einem TVS triagiert. Bei Patienten mit einem Rückgang des hCG-Spiegels um mehr als 50 % wird ein fehlgeschlagener PUL vorausgesagt, und ein Urin-Schwangerschaftstest (UPT) nach zwei Wochen ist angemessen. Wenn die Änderungsrate der hCG-Spiegel diese Grenzwerte nicht erreicht, ist ein erneuter Besuch innerhalb von 24 Stunden gerechtfertigt, um möglicherweise eine EP zu diagnostizieren und eine geeignete Behandlung auszuwählen. In einer früheren Studie; ein hCG-basiertes logistisches Regressionsmodell, M4 klassifizierte 70 % aller PULs als geringes Risiko, ein EP zu sein, und qualifizierte sich daher für eine reduzierte Nachbeobachtung, während 88 % der EPs korrekt identifiziert wurden. Eine Studie des Sahlgrenska University Hospital (SU) bewertete das M4-Modell mit ähnlichen Ergebnissen, wobei auch die Cut-offs von NICE 86 % der EPs ähnlich identifizierten, aber in geringerem Maße PULs mit niedrigem Risiko korrekt klassifizierten. Ein weiteres Ergebnis der Studie war, dass EPs, die von M4 identifiziert wurden, hauptsächlich steigende hCG-Spiegel zeigten, im Gegensatz zum NICE-Modell, das hauptsächlich EPs mit sinkenden hCG-Spiegeln identifizierte, was klinische Konsequenzen haben könnte, da EPs mit steigenden hCG-Spiegeln häufiger eine laparoskopische Operation und möglicherweise eine Verschiebung erfordern Diagnose könnte in diesen Fällen schädlich sein. Daher wäre das M4-Modell möglicherweise besser als die NICE-Grenzwerte für die PUL-Verwaltung. Keiner dieser Befunde wurde jedoch in einer randomisierten kontrollierten Studie (RCT) ausgewertet. Eine aktualisierte Version von M4 namens M6 wurde erstmals 2016 veröffentlicht und wurde nicht extern validiert. Ebensowenig wurden frühere Grenzwerte für sinkende hCG-Spiegel verwendet, die derzeit verwendet werden, um einen fehlgeschlagenen PUL zu definieren.

Der Umgang mit diesen Frauen ist oft langwierig mit einem hohen Maß an Unsicherheit, bevor eine endgültige Diagnose gestellt werden kann. Die psychische Morbidität in dieser Gruppe ist weitgehend unbekannt, obwohl bei Frauen nach einer Fehlgeburt allgemein bekannt ist, dass bis zu 41 % selbst über klinisch signifikante Angstzustände und 36 % innerhalb eines Monats über Depressionen berichteten. In einer kürzlich durchgeführten Studie litten 24 % (KI 21–28) bzw. 11 % (8–14) der Frauen mit entweder einer Fehlgeburt oder einer Eileiterschwangerschaft an mittelschwerer oder schwerer Angst und Depression gemäß der Hospital Anxiety Depression Scale (HADS). 13 % (7-21) und 2 % (1-8) in einer Kontrollgruppe ohne Komplikationen in der Frühschwangerschaft. Unser Ziel ist es, das Vorhandensein und die Schwere der psychischen Belastung und die Lebensqualität bei Frauen mit einer Schwangerschaft unbekannten Ortes zu bestimmen.

Ein sekundäres Ziel ist die Überprüfung der folgenden Hypothese: Frauen mit einer frühen normalen Schwangerschaft, die als Schwangerschaft mit unbekanntem Ort beginnt, haben eine doppelt so hohe Wahrscheinlichkeit, HADS-Werte über oder gleich 8 auf beiden Subskalen zu haben, als Frauen mit einer frühen normalen Schwangerschaft.

Wir haben berechnet, dass wir 121 Frauen in jeder Gruppe benötigen würden, um eine Power von 80 % zu erreichen, um einen absoluten Unterschied von 15 Prozentpunkten nach einer Woche zu erkennen, mit einer Inzidenz von HADS-Angstwerten ≥ 8 bei 15 % bei Kontrollpersonen und 30 % bei IUP beginnend als PUL bei einem zweiseitigen Alpha-Niveau von 0,05 (20). Zum Schutz davor, dass 10 % der Patienten für die Nachsorge verloren gehen, werden insgesamt 130 Frauen in jede Gruppe aufgenommen. In einer zweiten Berechnung, die auf der Verwendung von HADS als kontinuierliche Skala basiert, müssten 94 Frauen in jede Gruppe aufgenommen werden, um einen absoluten Unterschied von zwei Punkten auf der Angst-Subskala des HADS festzustellen, wobei ein mittlerer Wert von 6,0 und eine Standardabweichung von 3,4 Zoll angenommen werden Kontrollpersonen, bei einem Signifikanzniveau von 0,05 und einer Power von 0,80. Dieser minimal wichtige Unterschied basiert auf Durchschnittswerten auf der HADS-Subskala für Angstzustände, die in früheren Studien für Frauen in der Frühschwangerschaft berichtet wurden (20-22). Wir planen, insgesamt 210 Frauen mit einem Verhältnis von 1:1 einzuschließen, um einen erwarteten Verlust von 10 % für die Nachbeobachtung zu berücksichtigen.