Zarządzanie ciążami o nieznanej lokalizacji (PUL)

Ciąża o nieznanej lokalizacji (PUL) to termin używany do opisania sytuacji, w której nie ma dowodów na ciążę wewnątrz- lub zewnątrzmaciczną w ultrasonografii przezpochwowej (TVS) u kobiet szukających pomocy medycznej z różnych powodów we wczesnej ciąży. Głównym narzędziem postępowania w PUL, obok TVS, jest interpretacja zmiany stężeń gonadotropiny kosmówkowej (hCG) w seryjnej surowicy. Niedawna metaanaliza wykazała, że ​​nie ma wystarczających dowodów, aby zalecić konkretną strategię stosowania hCG podczas zarządzania PUL. Jednak w wytycznych NICE (National Institute of Health and Care Excellence) kobiety z PUL mogą być objęte nadzorem ambulatoryjnym, gdzie tempo wzrostu poziomu hCG przekraczające 63% w ciągu 48 godzin (h) z dużym prawdopodobieństwem odpowiada IUP, a pacjentka jest triaged do TVS po tygodniu. Osoby ze spadkiem poziomu hCG o ponad 50% są uważane za nieudane PUL i odpowiednie jest wykonanie testu ciążowego z moczu (UPT) po dwóch tygodniach. Jeśli tempo zmian poziomu hCG nie spełnia tych wartości granicznych, uzasadniona jest ponowna wizyta w ciągu 24 godzin w celu ewentualnego rozpoznania EP i wybrania odpowiedniego leczenia. W poprzednim badaniu; model regresji logistycznej oparty na hCG, M4 sklasyfikował 70% wszystkich PUL jako niskie ryzyko bycia EP, stąd kwalifikuje się do ograniczonej obserwacji, przy prawidłowej identyfikacji 88% EP. Badanie przeprowadzone w szpitalu uniwersyteckim Sahlgrenska (SU) oceniło model M4 z podobnymi wynikami, w którym również punkty odcięcia według NICE podobnie zidentyfikowały 86% EP, ale w mniejszym stopniu poprawnie sklasyfikowały PUL niskiego ryzyka. Kolejnym odkryciem w badaniu było to, że EP zidentyfikowane przez M4 przedstawiały głównie rosnące poziomy hCG, w przeciwieństwie do modelu NICE, który identyfikował głównie EP ze spadkiem poziomu hCG, co może mieć konsekwencje kliniczne, ponieważ EP ze wzrostem poziomu hCG częściej wydają się wymagać operacji laparoskopowej i być może przełożonej diagnoza może być szkodliwa w takich przypadkach. W związku z tym model M4 byłby potencjalnie lepszy niż wartości odcięcia NICE dla zarządzania PUL. Żadne z tych ustaleń nie zostało jednak ocenione w randomizowanym badaniu kontrolowanym (RCT). Zaktualizowana wersja M4 o nazwie M6 została po raz pierwszy opublikowana w 2016 roku i nie została zweryfikowana zewnętrznie. Nie ma też wcześniejszych wartości granicznych spadających poziomów hCG, obecnie stosowanych do zdefiniowania nieudanego PUL.

Postępowanie z tymi kobietami jest często długotrwałe i wiąże się z wysokim poziomem niepewności przed postawieniem ostatecznej diagnozy. Zachorowalność psychologiczna w tej grupie jest w dużej mierze nieznana, podczas gdy u kobiet po poronieniu dobrze rozpoznano, że aż 41% zgłaszało klinicznie istotny poziom lęku, a 36% zgłaszało depresję w ciągu 1 miesiąca. W niedawnym badaniu odpowiednio 24% (CI 21-28) i 11% (8-14) kobiet, które doznały poronienia lub ciąży pozamacicznej, doświadczyło umiarkowanego lub ciężkiego lęku i depresji zgodnie ze szpitalną skalą niepokoju i depresji (HADS), w porównaniu do 13% (7-21) i 2% (1-8) w grupie kontrolnej bez powikłań we wczesnej ciąży. Naszym celem jest określenie obecności i nasilenia dystresu psychicznego oraz jakości życia wśród kobiet z ciążą o nieznanej lokalizacji.

Celem drugorzędnym jest przetestowanie następującej hipotezy: kobiety z wczesną prawidłową ciążą rozpoczynającą się jako ciąża o nieznanej lokalizacji mają dwukrotnie większe prawdopodobieństwo uzyskania wyniku HADS powyżej lub równego ośmiu w obu podskalach niż kobiety z wczesną ciążą prawidłową.

Obliczyliśmy, że potrzebowalibyśmy 121 kobiet w każdej grupie, aby osiągnąć moc 80%, aby wykryć bezwzględną różnicę 15 punktów procentowych po jednym tygodniu, przy 15% częstości występowania wyniku lęku HADS ≥ 8 wśród osób kontrolnych i 30% wśród IUP zaczynając jako PUL na dwustronnym poziomie alfa 0,05 (20). W celu ochrony przed tym, że 10% pacjentów zostanie utraconych z obserwacji, w każdej grupie uwzględniono łącznie 130 kobiet. W drugim obliczeniu opartym na użyciu HADS jako skali ciągłej, 94 kobiety musiałyby zostać włączone do każdej grupy, aby wykryć bezwzględną różnicę dwóch punktów w podskali lęku HADS, przy założeniu średniego wyniku 6,0 i odchylenia standardowego 3,4 w osób kontrolnych, na poziomie istotności 0,05 i mocy 0,80. Ta minimalnie istotna różnica opiera się na średnich wynikach w podskali lęku HADS zgłaszanej dla kobiet we wczesnej ciąży w poprzednich badaniach (20-22). Planujemy objąć łącznie 210 kobiet ze stosunkiem 1:1, aby uwzględnić oczekiwaną 10% stratę w okresie obserwacji.