Řízení těhotenství neznámého místa (PUL)

Těhotenství v neznámé poloze (PUL) je termín používaný k popisu situace, kdy na transvaginální sonografii (TVS) u žen vyhledávajících lékařskou pomoc z různých důvodů v časném těhotenství neexistuje žádný důkaz o těhotenství, ať už intra- nebo extrauterinní. Hlavním nástrojem řízení PUL je vedle TVS interpretace změny v sériových sérových hladinách lidského choriového gonadotropinu (hCG). Nedávná metaanalýza dospěla k závěru, že není dostatek důkazů pro doporučení konkrétní strategie využívající hCG při léčbě PUL. Podle směrnice NICE (National Institute of Health and Care Excellence) jsou však ženy s PUL přijatelné pro ambulantní dohled, kde rychlost změny rostoucích hladin hCG přesahující 63 % za 48 hodin (h) vysoce pravděpodobně představuje IUP a pacientka je po jednom týdnu zařazen do TVS. U pacientů s poklesem hladiny hCG o více než 50 % se předpokládá, že budou neúspěšné PUL a je vhodné provést těhotenský test z moči (UPT) po dvou týdnech. Pokud rychlost změny hladin hCG nedosáhne těchto mezních hodnot, je zaručena opakovaná návštěva do 24 hodin za účelem případné diagnózy EP a výběru vhodné léčby. V předchozí studii; logistický regresní model založený na hCG, M4 klasifikoval 70 % všech PUL jako nízké riziko, že se jedná o EP, a proto má nárok na omezenou kontrolu při správné identifikaci 88 % EP. Studie z univerzitní nemocnice Sahlgrenska (SU) hodnotila model M4 s podobnými výsledky, kde také cut-off podle NICE podobně identifikovaly 86 % EP, ale v menší míře správně klasifikovaly nízko rizikové PUL. Dalším zjištěním ve studii bylo, že EP identifikované pomocí M4 zobrazovaly hlavně rostoucí hladiny hCG na rozdíl od modelu NICE identifikujícího hlavně EP s klesajícími hladinami hCG, což by mohlo mít klinické důsledky, protože EP s rostoucími hladinami hCG častěji zřejmě vyžadují laparoskopickou operaci a možná odložení diagnóza může být v těchto případech škodlivá. Proto by model M4 byl potenciálně lepší než omezení NICE pro řízení PUL. Žádný z těchto nálezů však nebyl hodnocen v randomizované kontrolované studii (RCT). Aktualizovaná verze M4 s názvem M6 byla poprvé publikována v roce 2016 a nebyla externě ověřena. Ani v současnosti se k definování neúspěšného PUL nepoužívají předchozí mezní hodnoty klesajících hladin hCG.

Manipulace s těmito ženami je často zdlouhavá s vysokou mírou nejistoty, než může být stanovena konečná diagnóza. Psychologická morbidita v této skupině je z velké části neznámá, i když u žen po potratu byla dobře potvrzena, až 41 % samohlásilo klinicky významné úrovně úzkosti a 36 % hlásilo depresi během 1 měsíce. V nedávné studii 24 % (CI 21-28) respektive 11 % (8-14) žen s potratem nebo mimoděložním těhotenstvím zažilo středně těžkou nebo těžkou úzkost a depresi podle Hospital Anxiety Depression Scale (HADS), ve srovnání s 13 % (7-21) a 2 % (1-8) v kontrolní skupině bez komplikací v časném těhotenství. Naším cílem je zjistit přítomnost a závažnost psychické tísně a kvalitu života u žen s těhotenstvím neznámého místa.

Sekundárním cílem je testovat následující hypotézu: Ženy s časným normálním těhotenstvím začínajícím těhotenstvím neznámé lokalizace mají dvakrát vyšší pravděpodobnost, že budou mít HADS-skóre vyšší nebo rovné osmi v obou subškálách, než ženy s časným normálním těhotenstvím.

Vypočítali jsme, že bychom potřebovali 121 žen v každé skupině, abychom dosáhli síly 80 % k detekci absolutního rozdílu 15 procentních bodů po jednom týdnu, s 15 % výskytem skóre úzkosti HADS ≥ 8 mezi kontrolními subjekty a 30 % mezi IUP počínaje PUL na oboustranné hladině alfa 0,05 (20). Kvůli ochraně proti tomu bude 10 % pacientů ztraceno při sledování, celkem je v každé skupině zahrnuto 130 žen. Při druhém výpočtu založeném na použití HADS jako spojité škály by bylo třeba do každé skupiny zahrnout 94 žen, aby se zjistil absolutní dvoubodový rozdíl na subškále úzkosti HADS za předpokladu průměrného skóre 6,0 a standardní odchylky 3,4 in kontrolní subjekty, na hladině významnosti 0,05 a síle 0,80. Tento minimálně významný rozdíl je založen na průměrném skóre na subškále úzkosti HADS uváděné u žen v časném těhotenství v předchozích studiích (20-22). Plánujeme zahrnout celkem 210 žen s poměrem 1:1, což odpovídá očekávané 10% ztrátě na sledování.