Hantering av graviditeter på okänd plats (PUL)

Graviditet av okänd plats (PUL) är en term som används för att beskriva en situation där det inte finns några tecken på en graviditet varken intra- eller extrauterin på transvaginal sonografi (TVS) hos kvinnor som söker läkarvård av olika anledningar under tidig graviditet. Det huvudsakliga verktyget vid PUL-hantering förutom TVS är tolkningen av förändringen i serumnivåer av humant koriongonadotropin (hCG). En färsk metaanalys drog slutsatsen att det inte finns tillräckligt med bevis för att rekommendera en specifik strategi med hCG vid hantering av PUL. I en NICE-riktlinje (National Institute of Health and Care Excellence) är dock kvinnor med en PUL som är acceptabel för poliklinisk övervakning, där förändringstakten i stigande hCG-nivåer som överstiger 63 % på 48 timmar (h) högst sannolikt representerar en IUP och patienten är triagerad till en TVS efter en vecka. De med en minskning av hCG-nivåerna på mer än 50 % förutspås bli misslyckade PULs och ett uringraviditetstest (UPT) efter två veckor är lämpligt. Om förändringshastigheten i hCG-nivåerna inte klarar dessa gränsvärden är ett återbesök inom 24 timmar berättigat för att eventuellt diagnostisera en EP och lämplig behandling väljs. I en tidigare studie; en hCG-baserad logistisk regressionsmodell klassificerade M4 70 % av alla PUL som låg risk att vara en EP, vilket kvalificerade sig för en minskad uppföljning samtidigt som 88 % av EP:erna identifierades korrekt. En studie från Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU) utvärderade M4-modellen med liknande resultat, där även cut-offs av NICE på liknande sätt identifierade 86 % av EPs men i mindre utsträckning korrekt klassificerade lågrisk PUL. Ett annat fynd i studien var att EP:er som identifierats av M4 främst avbildade stigande hCG-nivåer i motsats till NICE-modellen som främst identifierade EP:er med sjunkande hCG-nivåer, vilket skulle kunna få kliniska konsekvenser eftersom EP:s med stigande hCG-nivåer oftare tycks kräva laparoskopisk kirurgi och kanske en uppskjuten diagnos kan vara skadlig i dessa fall. Därför skulle M4-modellen potentiellt vara bättre än NICE-gränserna för PUL-hantering. Inget av dessa fynd har dock utvärderats i en randomiserad kontrollerad studie (RCT). En uppdaterad version av M4 med namnet M6 publicerades först 2016 och har inte validerats externt. Inte heller har tidigare gränsvärden för sjunkande hCG-nivåer för närvarande använts för att definiera en misslyckad PUL.

Hanteringen av dessa kvinnor är ofta långvarig med en hög grad av osäkerhet innan en slutgiltig diagnos kan ställas. Den psykologiska sjukligheten i denna grupp är i stort sett okänd, medan den väl erkänd hos kvinnor efter missfall, var upp till 41 % självrapporterande kliniskt signifikanta nivåer av ångest och 36 % rapporterade depression inom 1 månad. I en färsk studie upplevde 24 % (CI 21-28) respektive 11 % (8-14) av kvinnorna med antingen missfall eller utomkvedshavandeskap måttlig eller svår ångest och depression enligt Hospital Anxiety Depression Scale (HADS), jämfört med 13 % (7-21) och 2 % (1-8) i en kontrollgrupp utan komplikationer i tidig graviditet. Vi strävar efter att fastställa förekomsten och svårighetsgraden av psykisk ångest och livskvalitet bland kvinnor med en graviditet på okänd plats.

Ett sekundärt mål är att testa följande hypotes: Kvinnor med en tidig normal graviditet som börjar som en graviditet av okänd plats har dubbelt så hög sannolikhet att ha HADS-poäng över eller lika med åtta på båda subskalorna än kvinnor med en tidig normal graviditet.

Vi beräknade att vi skulle behöva 121 kvinnor i varje grupp för att nå en kraft på 80 % för att upptäcka en absolut skillnad på 15 procentenheter efter en vecka, med en 15 % förekomst av HADS-ångestpoäng ≥ 8 bland kontrollpersoner och 30 % bland IUP börjar som en PUL på en dubbelsidig alfanivå på 0,05 (20). För att skydda mot att 10 % av patienterna går förlorade vid uppföljning ingår totalt 130 kvinnor i varje grupp. I en andra beräkning baserad på att använda HADS som en kontinuerlig skala, skulle 94 kvinnor behöva inkluderas i varje grupp för att upptäcka en absolut skillnad på två poäng på ångestunderskalan i HADS, med antagande av ett medelpoäng på 6,0 och en standardavvikelse på 3,4 i kontrollämnen, på en signifikansnivå 0,05 och makt 0,80. Denna minimalt viktiga skillnad är baserad på medelpoäng på HADS-ångestsubskalan som rapporterats för kvinnor under tidig graviditet i tidigare studier (20-22). Vi planerar att inkludera totalt 210 kvinnor med förhållandet 1:1 för att svara för en förväntad förlust på 10 % vid uppföljning.