Gestione delle gravidanze di localizzazione sconosciuta (PUL)

Gravidanza da luogo sconosciuto (PUL) è un termine usato per descrivere una situazione in cui non vi è evidenza di una gestazione né intra- né extrauterina sull'ecografia transvaginale (TVS) nelle donne che richiedono assistenza medica per vari motivi all'inizio della gravidanza. Lo strumento principale nella gestione della PUL oltre alla TVS è l'interpretazione del cambiamento nei livelli sierici seriali di gonadotropina corionica umana (hCG). Una recente meta-analisi ha concluso che non ci sono prove sufficienti per raccomandare una strategia specifica utilizzando hCG durante la gestione dei PUL. In una linea guida del NICE (National Institute of Health and Care Excellence), tuttavia, le donne con un PUL accettabile per la sorveglianza ambulatoriale, in cui il tasso di variazione dei livelli crescenti di hCG che supera il 63% in 48 ore (h) rappresenta molto probabilmente una IUP e il paziente è triage a un TVS dopo una settimana. Si prevede che quelli con un calo dei livelli di hCG superiore al 50% saranno PUL falliti ed è appropriato un test di gravidanza urinario (UPT) dopo due settimane. Se il tasso di variazione dei livelli di hCG non riesce a soddisfare questi valori limite, è giustificata una nuova visita entro 24 ore per poter eventualmente diagnosticare un EP e selezionare un trattamento adeguato. In uno studio precedente; un modello di regressione logistica basato su hCG, M4 ha classificato il 70% di tutti i PUL come a basso rischio di essere un EP, qualificandosi quindi per un follow-up ridotto identificando correttamente l'88% degli EP. Uno studio dell'ospedale universitario di Sahlgrenska (SU) ha valutato il modello M4 con risultati simili, dove anche i cut-off del NICE identificavano in modo simile l'86% degli EP ma in misura minore classificavano correttamente i PUL a basso rischio. Un'altra scoperta nello studio è stata che gli EP identificati da M4 rappresentavano principalmente livelli di hCG in aumento rispetto al modello NICE che identifica principalmente EP con livelli di hCG in calo che potrebbero avere conseguenze cliniche poiché gli EP con livelli di hCG in aumento sembrano più spesso richiedere un intervento chirurgico laparoscopico e forse un rinvio la diagnosi potrebbe essere deleteria in questi casi. Quindi, il modello M4 sarebbe potenzialmente migliore dei cut-off NICE per la gestione PUL. Nessuno di questi risultati, tuttavia, è stato valutato in uno studio controllato randomizzato (RCT). Una versione aggiornata di M4 denominata M6 è stata pubblicata per la prima volta nel 2016 e non è stata convalidata esternamente. Né i precedenti cut-off dei livelli di hCG in calo sono attualmente utilizzati per definire un PUL fallito.

La gestione di queste donne è spesso lunga con un alto livello di incertezza prima che possa essere fatta una diagnosi definitiva. La morbilità psicologica in questo gruppo è in gran parte sconosciuta, sebbene ben riconosciuta nelle donne dopo un aborto spontaneo, fino al 41% ha riportato livelli di ansia clinicamente significativi e il 36% ha riferito di depressione entro 1 mese. In uno studio recente, rispettivamente il 24% (IC 21-28) e l'11% (8-14) delle donne con aborto spontaneo o gravidanza ectopica hanno manifestato ansia e depressione moderate o gravi secondo la Hospital Anxiety Depression Scale (HADS), rispetto a 13% (7-21) e 2% (1-8) in un gruppo di controllo senza complicanze all'inizio della gravidanza. Miriamo a determinare la presenza e la gravità del disagio psicologico e la qualità della vita tra le donne con una gravidanza di luogo sconosciuto.

Un obiettivo secondario è testare la seguente ipotesi: le donne con una gravidanza normale precoce che inizia come una gravidanza di luogo sconosciuto hanno una probabilità doppia di avere punteggi HADS superiori o uguali a otto su entrambe le sottoscale, rispetto alle donne con una gravidanza normale precoce.

Abbiamo calcolato che avremmo avuto bisogno di 121 donne in ciascun gruppo per raggiungere una potenza dell'80% per rilevare una differenza assoluta di 15 punti percentuali dopo una settimana, con un'incidenza del 15% del punteggio di ansia HADS ≥ 8 tra i soggetti di controllo e del 30% tra IUP iniziando come PUL con un livello alfa bilaterale di 0,05 (20). Per proteggersi dal fatto che il 10% dei pazienti andrà perso al follow-up, in ciascun gruppo sono incluse in totale 130 donne. In un secondo calcolo basato sull'utilizzo dell'HADS come scala continua, 94 donne dovrebbero essere incluse in ciascun gruppo per rilevare una differenza assoluta di due punti nella sottoscala dell'ansia dell'HADS assumendo un punteggio medio di 6,0 e una deviazione standard di 3,4 in soggetti di controllo, a livello di significatività 0,05 e potenza 0,80. Questa differenza minimamente importante si basa sui punteggi medi della sottoscala dell'ansia HADS riportati per le donne all'inizio della gravidanza in studi precedenti (20-22). Prevediamo di includere un totale di 210 donne con un rapporto 1:1 per tenere conto di una perdita prevista del 10% al follow-up.