Manejo de Embarazos de Localización Desconocida (PUL)

Embarazo de ubicación desconocida (PUL) es un término utilizado para describir una situación en la que no hay evidencia de una gestación intra o extrauterina en la ecografía transvaginal (TVS) en mujeres que buscan atención médica por diversas razones al principio del embarazo. La herramienta principal en el manejo de PUL además de TVS es la interpretación del cambio en los niveles de gonadotropina coriónica humana (hCG) en suero en serie. Un metanálisis reciente concluyó que no hay pruebas suficientes para recomendar una estrategia específica que utilice hCG para controlar las PUL. Sin embargo, en una guía del NICE (Instituto Nacional de excelencia en salud y atención), las mujeres con un PUL aceptable para la vigilancia ambulatoria, donde la tasa de cambio en los niveles crecientes de hCG que superan el 63 % en 48 horas (h) muy probablemente representa un IUP y el paciente es clasificado a un TVS después de una semana. Se predice que aquellos con una disminución en los niveles de hCG de más del 50 % tendrán un PUL fallido y una prueba de embarazo en orina (UPT) después de dos semanas es adecuada. Si la tasa de cambio en los niveles de hCG no cumple con estos límites, se justifica una nueva visita dentro de las 24 h para diagnosticar posiblemente un EP y seleccionar el tratamiento adecuado. En un estudio previo; un modelo de regresión logística basado en hCG, M4 clasificó el 70 % de todos los PUL como de bajo riesgo de ser un EP, por lo que calificaron para un seguimiento reducido mientras identificaban correctamente el 88 % de los EP. Un estudio del hospital universitario de Sahlgrenska (SU) evaluó el modelo M4 con resultados similares, donde también los puntos de corte de NICE identificaron de manera similar el 86 % de los PE, pero en menor medida clasificaron correctamente los PUL de bajo riesgo. Otro hallazgo en el estudio fue que los PE identificados por M4 representaban principalmente niveles crecientes de hCG en oposición al modelo NICE que identificaba principalmente PE con niveles decrecientes de hCG que podrían tener consecuencias clínicas ya que los PE con niveles crecientes de hCG parecen requerir con mayor frecuencia una cirugía laparoscópica y tal vez una cirugía pospuesta. el diagnóstico puede ser deletéreo en estos casos. Por lo tanto, el modelo M4 sería potencialmente mejor que los puntos de corte de NICE para la gestión de PUL. Sin embargo, ninguno de estos hallazgos ha sido evaluado en un ensayo controlado aleatorio (ECA). Una versión actualizada de M4 llamada M6 se publicó por primera vez en 2016 y no ha sido validada externamente. Tampoco se han utilizado actualmente cortes anteriores de disminución de los niveles de hCG para definir un PUL fallido.

El manejo de estas mujeres es a menudo largo con un alto nivel de incertidumbre antes de que se pueda hacer un diagnóstico final. La morbilidad psicológica en este grupo es en gran parte desconocida, aunque bien reconocida en mujeres después de un aborto espontáneo, hasta un 41 % informó niveles clínicamente significativos de ansiedad y un 36 % informó depresión dentro de 1 mes. En un estudio reciente, el 24 % (IC 21-28) y el 11 % (8-14) respectivamente de las mujeres con un aborto espontáneo o un embarazo ectópico experimentaron ansiedad y depresión moderadas o graves según la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS), en comparación con 13 % (7-21) y 2 % (1-8) en un grupo control sin complicaciones al inicio del embarazo. Nuestro objetivo es determinar la presencia y la gravedad de la angustia psicológica y la calidad de vida entre las mujeres con un embarazo de ubicación desconocida.

Un objetivo secundario es probar la siguiente hipótesis: las mujeres con un embarazo normal temprano que comienza como un embarazo de ubicación desconocida tienen el doble de probabilidad de tener puntajes HADS superiores o iguales a ocho en ambas subescalas, que las mujeres con un embarazo normal temprano.

Calculamos que necesitaríamos 121 mujeres en cada grupo para alcanzar un poder del 80 % para detectar una diferencia absoluta de 15 puntos porcentuales después de una semana, con una incidencia del 15 % de puntuación de ansiedad HADS ≥ 8 entre los sujetos control y del 30 % entre los IUP comenzando como un PUL en un nivel alfa de dos caras de 0.05 (20). Para protegerse de que el 10 % de las pacientes se perderán durante el seguimiento, se incluye un total de 130 mujeres en cada grupo. En un segundo cálculo basado en el uso de HADS como escala continua, se necesitaría incluir a 94 mujeres en cada grupo para detectar una diferencia absoluta de dos puntos en la subescala de ansiedad de HADS, suponiendo una puntuación media de 6,0 y una desviación estándar de 3,4 en sujetos control, a un nivel de significación 0,05 y potencia 0,80. Esta diferencia mínimamente importante se basa en las puntuaciones medias de la subescala de ansiedad HADS notificadas para mujeres al principio del embarazo en estudios anteriores (20-22). Planeamos incluir un total de 210 mujeres con una proporción de 1:1 para dar cuenta de una pérdida esperada del 10 % durante el seguimiento.