Diltiazem oral vs intraveineux pour un essai rapide de fibrillation/flutter auriculaire (OVID RAF)

La fibrillation auriculaire (FA), une tachyarythmie supraventriculaire, est le diagnostic principal de plus de 467 000 hospitalisations chaque année. Historiquement, il y a eu deux approches pour gérer la FA dans le service des urgences (SU) : le contrôle de la fréquence et le contrôle du rythme.

L'essai AFFIRM a comparé le contrôle de la fréquence et du rythme chez 4 060 patients. Il n'a trouvé aucune différence de mortalité avec l'approche de contrôle du taux et moins d'hospitalisations. Par conséquent, le contrôle du rythme et de la fréquence sont des options chez les patients stables avec une durée de FA < 48 heures. Après 48 heures, le contrôle de la fréquence est préféré en raison du risque accru d'AVC ischémique. L'essai RACE II qui a suivi a établi qu'un contrôle indulgent de la fréquence cardiaque (FC <110 battements/min) était aussi efficace qu'un contrôle strict (FC <80 battements/min) pour prévenir les événements cardiovasculaires et nécessitait moins de visites ambulatoires pour atteindre la FC cible. À la suite des essais AFFIRM et RACE II, une approche de contrôle de la fréquence avec un objectif de fréquence cardiaque <80-110 battements/min est le plan de gestion pour la majorité des patients qui se présentent à l'urgence en cas de FA. Selon les directives 2014 de l'American Heart Association, la prise en charge initiale aiguë et émergente de la fibrillation et du flutter auriculaires (AFF) est similaire et il existe un certain nombre de médicaments utilisés pour contrôler la fréquence, notamment les bêta-bloquants et les inhibiteurs calciques non dihydropyridines.

Le diltiazem, un inhibiteur calcique non dihydropyridine, est souvent le médicament de choix dans la prise en charge de la FAF en raison de sa capacité à être administré sous forme de poussée intraveineuse (IV), de perfusion continue et de comprimé oral (PO) à libération immédiate ou à libération prolongée. . Aux urgences, une dose de charge de diltiazem IV 0,25 mg/kg est habituellement administrée pour obtenir une fréquence cardiaque < 110 battements/min ou une diminution d'au moins 20 % de la fréquence ventriculaire. Si cela ne fonctionne pas, un deuxième bolus de 0,35 mg/kg est administré. Une fois que le contrôle de la fréquence <110 battements/min ou une diminution de 20 % de la fréquence ventriculaire est obtenu, les médecins choisissent généralement entre un comprimé de diltiazem à libération immédiate par voie orale ou du diltiazem en perfusion IV continue pour maintenir le contrôle de la fréquence cardiaque. Les deux options permettent des changements de dose à court terme. Le comprimé oral de diltiazem à libération immédiate a un début d'action rapide de 30 à 60 minutes et est administré toutes les 6 heures. Le diltiazem en perfusion intraveineuse continue a un début d'action variable avec une fréquence de titration toutes les 15 à 30 minutes. L'utilisation de diltiazem oral permet un placement possible sur un lit de sol général surveillé, alors qu'un goutte-à-goutte intraveineux nécessite un placement à un niveau de soins intensif ou intensif. Cela a une incidence sur le statut des lits et la durée du séjour au service des urgences. Le diltiazem oral et intraveineux est utilisé en clinique; cependant, aucune étude prospective n'existe comparant les deux stratégies. Les données rétrospectives suggèrent que les deux formes sont égales dans leur capacité à contrôler la fréquence cardiaque.