Orales vs. intravenöses Diltiazem für schnelles Vorhofflimmern/-flattern (OVID RAF)

Vorhofflimmern (AF), eine supraventrikuläre Tachyarrhythmie, ist die Hauptdiagnose für über 467.000 Krankenhauseinweisungen pro Jahr. In der Vergangenheit gab es zwei Ansätze zur Behandlung von VHF in der Notaufnahme (ED): Frequenzkontrolle und Rhythmuskontrolle.

Die AFFIRM-Studie verglich Frequenz- und Rhythmuskontrolle bei 4.060 Patienten. Es wurde kein Unterschied in der Sterblichkeit mit dem Ratenkontrollansatz und weniger Krankenhauseinweisungen festgestellt. Daher sind bei stabilen Patienten mit einer AF-Dauer von < 48 Stunden sowohl die Rhythmus- als auch die Frequenzkontrolle Optionen. Nach 48 Stunden wird wegen des erhöhten Risikos für einen ischämischen Schlaganfall eine Frequenzkontrolle bevorzugt. Die anschließende RACE II-Studie stellte fest, dass eine milde Herzfrequenzkontrolle (HR < 110 Schläge/min) bei der Verhinderung von kardiovaskulären Ereignissen ebenso wirksam war wie eine strenge Kontrolle (HF < 80 Schläge/min) und weniger ambulante Besuche erforderte, um die Zielherzfrequenz zu erreichen. Als Ergebnis sowohl der AFFIRM- als auch der RACE II-Studie ist ein Frequenzkontrollansatz mit einer Ziel-HF von < 80–110 Schlägen/min der Behandlungsplan für die Mehrheit der Patienten, die sich mit Vorhofflimmern in der Notaufnahme vorstellen. Gemäß den Richtlinien der American Heart Association aus dem Jahr 2014 ist die anfängliche akute, notfallmäßige Behandlung von Vorhofflimmern und -flattern (AFF) ähnlich, und es gibt eine Reihe von Medikamenten, die zur Frequenzkontrolle verwendet werden, darunter Betablocker und Nicht-Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker.

Diltiazem, ein Nicht-Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker, ist häufig das Medikament der Wahl bei der Behandlung von AFF, da es als intravenöser (IV) Push, kontinuierliche Infusion und orale (PO) Tablette mit sofortiger Freisetzung oder verlängerter Freisetzung verabreicht werden kann . In der Notaufnahme wird üblicherweise eine Aufsättigungsdosis von Diltiazem 0,25 mg/kg i.v. verabreicht, um eine Herzfrequenz von < 110 Schlägen/min oder eine Verringerung der ventrikulären Frequenz um mindestens 20 % zu erreichen. Wenn dies nicht funktioniert, wird ein zweiter Bolus von 0,35 mg/kg verabreicht. Sobald eine Frequenzkontrolle von < 110 Schlägen/min oder eine 20%ige Abnahme der ventrikulären Frequenz erreicht ist, wählen die Ärzte typischerweise zwischen einer oralen Diltiazem-Tablette mit sofortiger Freisetzung oder einer intravenösen Diltiazem-Dauerinfusion, um die Herzfrequenzkontrolle aufrechtzuerhalten. Beide Optionen ermöglichen kurzfristige Dosisänderungen. Die orale Diltiazem-Tablette mit sofortiger Freisetzung hat einen schnellen Wirkungseintritt von 30-60 Minuten und wird alle 6 Stunden verabreicht. Intravenöse kontinuierliche Infusion von Diltiazem hat einen variablen Wirkungseintritt mit einer Titrationsfrequenz von alle 15-30 Minuten. Die Verwendung von oralem Diltiazem ermöglicht eine mögliche Platzierung auf einem überwachten allgemeinen Bodenbett, während eine intravenöse Infusion eine Platzierung auf einer niedrigeren oder intensiven Pflegestufe erfordert. Dies wirkt sich auf den Bettenstatus und die Aufenthaltsdauer in der Notaufnahme aus. Sowohl orales als auch intravenöses Diltiazem werden klinisch verwendet; Es gibt jedoch keine prospektiven Studien, die die beiden Strategien vergleichen. Retrospektive Daten deuten darauf hin, dass beide Formen in ihrer Fähigkeit, die Herzfrequenz zu kontrollieren, gleich sind.