Zkouška perorální vs. intravenózní diltiazem pro rychlou fibrilaci síní/flutter (OVID RAF)

Fibrilace síní (AF), supraventrikulární tachyarytmie, je primární diagnózou pro více než 467 000 hospitalizací ročně. Historicky existovaly dva přístupy k léčbě FS na pohotovostním oddělení (ED): kontrola frekvence a kontrola rytmu.

Studie AFFIRM porovnávala frekvenci a kontrolu rytmu u 4 060 pacientů. Nezjistil žádný rozdíl v úmrtnosti s přístupem kontroly frekvence a menším počtem hospitalizací. Výsledkem je, že u stabilních pacientů s délkou FS < 48 hodin jsou možnosti kontroly rytmu i frekvence. Po 48 hodinách se upřednostňuje kontrola frekvence kvůli zvýšenému riziku ischemické cévní mozkové příhody. Následná studie RACE II prokázala, že mírná kontrola srdeční frekvence (HR < 110 tepů/min) byla v prevenci kardiovaskulárních příhod stejně účinná jako přísná kontrola (HR < 80 tepů/min) a vyžadovala méně ambulantních návštěv k dosažení cílové HR. Výsledkem obou studií AFFIRM a RACE II je, že přístup kontroly frekvence s cílovou HR < 80–110 tepů/min je plánem léčby pro většinu pacientů, kteří se dostaví k ED při FS. Podle pokynů American Heart Association 2014 je počáteční akutní, emergentní léčba fibrilace a flutteru síní (AFF) podobná a pro kontrolu frekvence se používá řada léků včetně beta blokátorů a nedihydropyridinových blokátorů kalciových kanálů.

Diltiazem, nedihydropyridinový blokátor kalciových kanálů, je často lékem volby při léčbě AFF kvůli jeho schopnosti být podáván jako intravenózní (IV) push, kontinuální infuze a perorální (PO) tableta s okamžitým uvolňováním nebo prodlouženým uvolňováním . Při ED se obvykle podává nasycovací dávka IV diltiazemu 0,25 mg/kg k dosažení srdeční frekvence < 110 tepů/min nebo snížení komorové frekvence alespoň o 20 %. Pokud to nepomůže, podá se druhý bolus 0,35 mg/kg. Jakmile je dosaženo kontroly frekvence < 110 tepů/min nebo 20% snížení komorové frekvence, lékaři si typicky vyberou mezi perorální tabletou diltiazemu s okamžitým uvolňováním nebo IV kontinuální infuzí diltiazemu k udržení kontroly srdeční frekvence. Obě možnosti umožňují krátkodobě změny dávky. Perorální tableta diltiazemu s okamžitým uvolňováním má rychlý nástup účinku za 30-60 minut a podává se každých 6 hodin. Intravenózní kontinuální infuze diltiazemu má proměnlivý nástup účinku s frekvencí titrace každých 15-30 minut. Použití perorálního diltiazemu umožňuje možné umístění na monitorované obecné podlahové lůžko, zatímco intravenózní kapání vyžaduje umístění ke snížení nebo intenzivní péči. To má vliv na stav lůžka a délku pobytu na pohotovosti. Klinicky se používá jak perorální, tak intravenózní diltiazem; neexistují však žádné prospektivní studie, které by tyto dvě strategie srovnávaly. Retrospektivní údaje naznačují, že obě formy jsou rovnocenné ve schopnosti kontrolovat srdeční frekvenci.