Oxygénothérapie restrictive ou libérale pour les patients traumatisés (TRAUMOX)

L'oxygène est probablement le médicament le plus fréquemment utilisé tant en milieu préhospitalier qu'en urgence. Il est bon marché, facile à administrer et, du moins pour des périodes plus courtes, largement considéré comme sans aucun risque de préjudice.

Le traitement à l'oxygène est indiqué dans l'état d'hypoxémie afin de prévenir les dommages aux organes hypoxiques, cependant, l'oxygène est également administré dans de nombreuses autres situations, parfois de manière non cohérente et très souvent sans même être prescrit.

Notamment, l'administration d'oxygène non titré introduit un risque d'hyperoxie qui a été associé à des effets indésirables graves.

Des études rétrospectives sur des patients ayant subi un arrêt cardiaque, un infarctus du myocarde (IM) et une lésion cérébrale traumatique ont montré que l'hyperoxie était associée à une augmentation de la mortalité et de la durée des séjours en USI.

Un essai randomisé a également révélé une augmentation du taux d'infarctus du myocarde récurrent dans un groupe à forte concentration d'oxygène. De plus, chez les patients subissant une intervention chirurgicale, une FiO2 peropératoire élevée a été associée à des complications respiratoires majeures et à une mortalité à 30 jours. Chez les patients en soins intensifs, une étude observationnelle ainsi qu'un essai randomisé ont révélé que des niveaux élevés d'oxygène étaient associés à une mortalité plus élevée par rapport au traitement conservateur à l'oxygène. En particulier, l'essai randomisé a révélé que les patients ayant une PaO2 entre 70 et 100 mmHg avaient une mortalité de 11,6 % contre 20,2 % chez les patients pris en charge conformément à la pratique standard de l'USI (qui autorise une PaO2 jusqu'à 150 mmHg) (p = 0,01).

Pour les personnes âgées de 5 à 44 ans, les traumatismes sont l'une des trois principales causes de décès. Près de deux fois plus d'hommes que de femmes meurent des suites d'un traumatisme.

Les victimes de traumatismes sont souvent des personnes en bonne santé avant l'incident, mais développent de nombreuses complications, notamment une septicémie et des complications pulmonaires, ainsi que des complications à long terme et une diminution de la qualité de vie après le traumatisme. Comprendre les raisons de ces complications et de ces mauvais résultats et optimiser les soins est donc essentiel pour augmenter les taux de survie et la qualité de vie.

Dans la population traumatisée, l'administration d'oxygène est souvent la norme de soins. Cependant, les preuves à l'appui de l'administration d'oxygène dans cette population semblent être extrêmement limitées.

Néanmoins, il a été démontré que les atélectases d'absorption se développent en quelques minutes sous une fraction d'oxygène de 1,0 et sont fortement liées au développement de la pneumonie. En effet, une étude rétrospective récente a montré que l'hyperoxémie était un facteur de risque indépendant de pneumonie associée au ventilateur (PAV). Étant donné que l'incidence de l'hyperoxémie chez les patients ventilés mécaniquement varie de 16 à 50 % et que l'incidence de la pneumonie en général dans l'unité de soins intensifs (USI) est proche de 26 %, et serait jusqu'à deux fois plus élevée dans la population traumatisée, des études sont justifiées pour établir l'impact d'une stratégie d'oxygène restreinte mais suffisante par rapport à une stratégie d'oxygène libérale dans la population traumatisée.

L'objectif principal de cet essai est d'évaluer si le maintien de la normoxie pragmatique, en évitant à la fois les phases hyperoxiques et hypoxiques, est réalisable dans les premières 24 heures après le traumatisme, car il peut entraîner une réduction de la mortalité à 30 jours et des complications respiratoires majeures dans les 24 heures. 30 jours (insuffisance respiratoire, œdème pulmonaire et pneumonie).

Les investigateurs vont donc mener une étude pilote, où 40 patients évaluables sont randomisés à 24 heures de :

• A. Oxygénothérapie restrictive mais suffisante :

  o Délivrance d'oxygène la plus faible qui obtient une saturation ≥ 94 % (dans les limites inférieures de la norme de soins et ne fait donc pas courir aux patients le risque de recevoir un traitement plus mauvais. Les phases hypoxiques seront évitées.)

• B. Traitement libéral à l'oxygène :

  • Débit d'oxygène initial de 15 L/min/ FiO2 ≥0,8. (Considéré aussi proche que possible de la norme de diligence. Comme il n'existe pas de directives précises sur l'apport d'oxygène aux patients traumatisés au cours des premières 24 heures, cela variera inévitablement dans la pratique. Nous avons donc défini la livraison pour qu'elle se situe dans le haut de gamme de la norme de soins variable.)

Les enquêteurs émettent l'hypothèse que les patients traumatisés hospitalisés traités par oxygénothérapie libérale au cours des 24 premières heures après le traumatisme auront un risque accru de décès et de complications respiratoires majeures par rapport aux patients traumatisés traités avec de l'oxygène restrictif. Les enquêteurs se rendent compte que cela ne peut pas être évalué dans cette étude pilote, mais il est crucial de savoir si l'étude est réalisable avant de faire un essai de grande envergure et suffisamment puissant.

Résultats primaires composites :

• Mortalité à 30 jours et complications respiratoires majeures dans les 30 jours (pneumonie, syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), lésion pulmonaire aiguë (ALI)).

Résultats secondaires

• Durée du séjour en unité de soins intensifs (USI LOS)
• Durée du séjour à l'hôpital
• Jours sous respirateur

• 30 jours post-traumatique (par suivi téléphonique si congé)

  • Échelle de résultats de Glasgow étendue (GOSE)
  • Pneumonie