Restrikční vs. liberální kyslíková terapie pro pacienty s traumatem (TRAUMOX)

Kyslík je pravděpodobně nejčastěji užívanou drogou jak v přednemocničním, tak v urgentním režimu. Je levný, snadno se podává a, alespoň po kratší časové období, se všeobecně předpokládá, že je bez rizika poškození.

Léčba kyslíkem je indikována ve stavu hypoxémie jako prevence hypoxického poškození orgánů, ale kyslík je podáván i v mnoha jiných situacích, někdy nedůsledně a velmi často i bez předpisu.

Zejména podávání netitrovaného kyslíku představuje riziko hyperoxie, která je spojena se závažnými nežádoucími účinky.

Retrospektivní studie u pacientů se srdeční zástavou, infarktem myokardu (IM) a traumatickým poraněním mozku zjistily, že hyperoxie je spojena se zvýšenou mortalitou a délkou pobytu na JIP.

Randomizovaná studie také zjistila zvýšený výskyt recidivujících infarktů myokardu ve skupině s vysokou koncentrací kyslíku. Navíc u pacientů podstupujících chirurgický zákrok byl vysoký intraoperační FiO2 spojen s velkými respiračními komplikacemi a 30denní mortalitou. U pacientů na JIP pozorovací studie i randomizovaná studie zjistily, že vysoké hladiny kyslíku jsou spojeny s vyšší mortalitou ve srovnání s konzervativní kyslíkovou léčbou. Randomizovaná studie zejména zjistila, že pacienti s PaO2 mezi 70 a 100 mmHg měli mortalitu 11,6 % ve srovnání s 20,2 % u pacientů léčených v souladu se standardní praxí na JIP (která umožňuje PaO2 až 150 mmHg) (p=0,01).

U lidí ve věku od 5 do 44 let je trauma jednou ze tří nejčastějších příčin smrti. Téměř dvakrát více mužů než žen umírá na následky traumatu.

Obětí traumatu jsou často zdraví jedinci před incidentem, ale trpí četnými komplikacemi včetně sepse a plicních komplikací, stejně jako dlouhodobých komplikací a snížené kvality života po traumatu. Pochopení příčin těchto komplikací a špatných výsledků a optimalizace péče je proto zásadní pro zvýšení míry přežití a kvality života.

V populaci s traumaty je podávání kyslíku často standardní péčí. Zdá se však, že důkazy podporující podávání kyslíku u této populace jsou extrémně omezené.

Nicméně bylo prokázáno, že absorpční atelektázy se vyvíjejí během několika minut pod kyslíkovou frakcí 1,0 a jsou silně spojeny s rozvojem pneumonie. Nedávná retrospektivní studie skutečně zjistila, že hyperoxémie je nezávislým rizikovým faktorem ventilátorové pneumonie (VAP). Vzhledem k tomu, že výskyt hyperoxémie u mechanicky ventilovaných pacientů se pohybuje v rozmezí 16–50 % a výskyt pneumonie obecně na jednotce intenzivní péče (JIP) se blíží 26 % a uvádí se, že je až dvakrát vyšší v populaci s traumatem, studie jsou oprávněné ke stanovení dopadu omezené, ale dostatečné kyslíkové strategie vs. liberální kyslíkové strategie v populaci traumat.

Primárním cílem této studie je vyhodnotit, zda je během prvních 24 hodin po traumatu proveditelné udržení pragmatické normoxie, vyhýbání se hyperoxické i hypoxické fázi, protože to může vést ke snížení 30denní mortality a závažných respiračních komplikací během 30 dní (respirační selhání, plicní edém a zápal plic).

Vyšetřovatelé proto provedou pilotní studii, kde bude 40 hodnotitelných pacientů randomizováno do 24 hodin:

• A. Omezující, ale dostatečné ošetření kyslíkem:

  o Nejnižší dodávka kyslíku, která dosahuje saturace ≥ 94 % (v rámci nízkých limitů standardní péče, a nevystavuje tak pacienty riziku horší léčby. Vyhnete se hypoxickým fázím.)

• B. Liberální kyslíková léčba:

  • 15 l/min průtok kyslíku zpočátku/ FiO2 ≥0,8. (Považuje se za co nejblíže standardu péče. Protože neexistují přesné pokyny pro dodávku kyslíku u pacientů s traumatem během prvních 24 hodin, bude se to v praxi nevyhnutelně lišit. Proto jsme nastavili dodávku tak, aby byla na vysoké úrovni různého standardu péče.)

Vyšetřovatelé předpokládají, že hospitalizovaní pacienti s traumatem léčení liberální oxygenoterapií během prvních 24 hodin po traumatu budou mít větší riziko úmrtí a závažných respiračních komplikací ve srovnání s pacienty s traumaty léčenými restriktivním kyslíkem. Vyšetřovatelé si uvědomují, že to nelze v této pilotní studii posoudit, ale je důležité vědět, zda je studie proveditelná, než provedou rozsáhlou a dostatečně výkonnou studii.

Složené primární výsledky:

• 30denní mortalita a závažné respirační komplikace do 30 dnů (pneumonie, syndrom akutní respirační tísně (ARDS), akutní poškození plic (ALI)).

Sekundární výsledky

• Délka pobytu na jednotce intenzivní péče (JIP LOS)
• Délka pobytu v nemocnici
• Dny na ventilátoru

• 30 dní po traumatu (prostřednictvím telefonického sledování v případě propuštění)

  • Glasgow Outcome Scale Extended (GOSE)
  • Zápal plic