Restriktiv kontra liberal syreterapi för traumapatienter (TRAUMOX)

Syre är förmodligen det mest använda läkemedlet både i prehospitala och akuta miljöer. Det är billigt, enkelt att administrera och, åtminstone för kortare tidsramar, anses allmänt vara utan risk för skada.

Behandling med syrgas är indicerat i tillståndet av hypoxemi för att förhindra hypoxisk organskada, men syrgas administreras även i många andra situationer, ibland på ett icke-konsekvent sätt och mycket ofta utan att ens ordineras.

Noterbart introducerar administrering av otitrerat syre en risk för hyperoxi som har förknippats med allvarliga biverkningar.

Retrospektiva studier på patienter med hjärtstillestånd, hjärtinfarkt (MI) och traumatisk hjärnskada har funnit att hyperoxi är associerat med ökad dödlighet och vårdtid på intensivvårdsavdelningen.

En randomiserad studie fann också en ökad frekvens av återkommande hjärtinfarkt i en syregrupp med hög koncentration. Vidare, hos patienter som genomgår kirurgi, har hög intraoperativ FiO2 associerats med allvarliga respiratoriska komplikationer och med 30-dagars mortalitet. På intensivvårdspatienter fann en observationsstudie såväl som en randomiserad studie att höga nivåer av syre är associerade med högre dödlighet jämfört med konservativ syrebehandling. I synnerhet fann den randomiserade studien att patienter med PaO2 mellan 70 och 100 mmHg hade en mortalitet på 11,6 % jämfört med 20,2 % hos patienter som hanterades i enlighet med standard ICU-praxis (som tillåter PaO2 upp till 150 mmHg) (p=0,01).

För personer mellan 5 och 44 år är trauma en av de tre främsta dödsorsakerna. Nästan dubbelt så många män som kvinnor dör till följd av trauma.

Offer för trauma är ofta friska individer före händelsen, men får många komplikationer inklusive sepsis och lungkomplikationer samt långtidskomplikationer och försämrad livskvalitet efter traumat. Att förstå orsakerna bakom dessa komplikationer och dåliga resultat och optimera vården är därför väsentligt för att öka överlevnaden och livskvaliteten.

I traumapopulationen är syrgastillförsel ofta standardvård. Bevisen som stöder syreadministration i denna population verkar dock vara extremt begränsad.

Ändå har absorptionsatelektaser visat sig utvecklas inom några minuter under en syrefraktion på 1,0 och är starkt relaterade till utvecklingen av lunginflammation. Faktum är att en nyligen genomförd retrospektiv studie fann att hyperoxemi är en oberoende riskfaktor för ventilatorassocierad pneumoni (VAP). Eftersom incidensen av hyperoxemi hos mekaniskt ventilerade patienter varierar från 16-50 % och förekomsten av lunginflammation i allmänhet på intensivvårdsavdelningen (ICU) är nära 26 % och rapporteras vara upp till dubbelt så hög i traumapopulationen, studier är motiverade för att fastställa effekten av en begränsad, men tillräcklig, syrestrategi kontra en liberal syrestrategi i traumapopulationen.

Det primära syftet med denna studie är att utvärdera huruvida upprätthållande av pragmatisk normoxi, som undviker både hyperoxiska och hypoxiska faser, är genomförbart inom de första 24 timmarna efter trauma, eftersom det kan resultera i en minskning av 30-dagars mortalitet och allvarliga andningskomplikationer inom 30 dagar (andningssvikt, lungödem och lunginflammation).

Utredarna kommer därför att genomföra en pilotstudie, där 40 utvärderbara patienter randomiseras till 24 timmar av:

• A. Restriktiv men tillräcklig syrebehandling:

  o Lägsta syretillförsel som erhåller en mättnad på ≥ 94 % (inom de låga gränserna för standardvård och därmed inte riskerar patienter att få sämre behandling. Hypoxiska faser kommer att undvikas.)

• B. Liberal syrgasbehandling:

  • 15 L/min syreflöde initialt/ FiO2 ≥0,8. (Anses vara så nära vårdstandarden som möjligt. Eftersom det inte finns några exakta riktlinjer för syrgastillförsel till traumapatienter inom de första 24 timmarna, kommer detta dock oundvikligen att variera i praktiken. Vi har därför satt leveransen så att den ligger i den högsta delen av den varierande vårdstandarden.)

Utredarna antar att traumapatienter på sjukhus som behandlas med liberal syrgasbehandling under de första 24 timmarna efter trauma kommer att ha en större risk för dödsfall och stora andningskomplikationer jämfört med traumapatienter som behandlas med restriktivt syrgas. Utredarna inser att detta inte kan bedömas i denna pilotstudie, men det är avgörande att veta om studien är genomförbar innan man gör en stor och tillräckligt kraftfull studie.

Sammansatta primära resultat:

• 30 dagars mortalitet och stora andningskomplikationer inom 30 dagar (lunginflammation, akut andnödsyndrom (ARDS), akut lungskada (ALI)).

Sekundära resultat

• Intensivvårdsavdelningens vistelsetid (ICU LOS)
• Sjukhusets vistelsetid
• Dagar på ventilator

• 30 dagar efter trauma (genom telefonuppföljning vid utskrivning)

  • Glasgow Outcome Scale Extended (GOSE)
  • Lunginflammation