Chirurgie retardée par intervalle de pause pour le cancer du rectum extrapéritonéal gastro-intestinal (BRIDGE)

L'étude proposée est une étude randomisée multicentrique de phase III. Les patients inclus dans l'étude subiront un traitement néoadjuvant de chimioradiothérapie.

Les patients subiront une restadification clinico-instrumentale à 7-8 semaines et seront randomisés en deux groupes en cas de réponse majeure ou complète :

1. Chirurgie 9-11 semaines après la fin du traitement néoadjuvant
2. Deuxième réévaluation clinique et instrumentale après 11-12 semaines puis chirurgie 13-16 semaines après la fin de la chimioradiothérapie.

Seuls les patients ayant subi une chimioradiothérapie préopératoire et ayant obtenu une réponse complète ou majeure à la restadification clinico-instrumentale 7 à 8 semaines après la fin du traitement néoadjuvant seront inclus dans l'étude.

Le bras contrôle de l'étude BRIDGE-1 est représenté par des patients opérés 9 à 11 semaines après la fin de la chimioradiothérapie, dont la réponse majeure/complète doit être évaluée par des examens clinico-instrumentaux à réaliser 7 à 8 semaines après la fin de la chimioradiothérapie. chimioradiothérapie.

Le bras expérimental de l'étude BRIDGE-1 est représenté par des patients subissant une intervention chirurgicale 13 à 16 semaines après la fin de la chimioradiothérapie, montrant une réponse majeure/complète aux examens clinico-instrumentaux à effectuer 7 à 8 semaines après la fin de la chimioradiothérapie . Ces patients subiront une nouvelle évaluation clinique et instrumentale, 11-12 semaines après la fin du traitement de chimioradiothérapie néoadjuvante, avant d'être soumis à l'intervention chirurgicale différée.

Les patients seront recrutés dans les deux bras différents, selon une assignation randomisée, réalisée au moyen d'un tableau électronique, afin d'assurer l'efficacité de cette étude. Les patients seront répartis selon le sexe, l'âge, le stade et le siège de la tumeur (faible, moyen et élevé) dans chaque centre.

Lorsqu'un patient sera affecté à un bras spécifique, la procédure de randomisation recrutera un patient similaire dans l'autre bras.

STADE CLINIQUE ET ÉVALUATION DE RESTADE Les stades cliniques et pathologiques TNM sont rapportés selon la 7e édition de l'American Joint Committee on Cancer, la classification histologique de l'adénocarcinome selon la classification de l'OMS.

Stadification et évaluation clinique de base

1. Antécédents du patient
2. Toucher rectal numérique
3. Recto-coloscopie + biopsie (en cas d'impossibilité de réaliser une coloscopie en raison d'une lésion sténosante, une rectoscopie + biopsie et un lavement baryté en double contraste ou un scanner colique ou une coloscopie dans les 6 mois suivant l'intervention sont proposés)
4. IRM pelvienne pour stadification loco-régionale
5. CT du thorax et de l'abdomen pour la stadification des métastases à distance
6. TEP-CT (facultatif)
7. Essai ACE
8. Compilation des questionnaires de qualité de vie (QoL)

Restadification à 7-8 semaines

1. Toucher rectal numérique
2. IRM pelvienne
3. PET-CT si réalisé pendant la stadification
4. Rectoscopie (en cas de réponse majeure/complète)
5. Essai ACE
6. Compilation des questionnaires de qualité de vie (QoL)

7.3 Restadification à 11-12 semaines (pour les patients randomisés dans le bras chirurgie différée)

1. Toucher rectal numérique
2. IRM pelvienne
3. PET-CT si déjà réalisé
4. Rectoscopie
5. Essai ACE

Comme critères de jugement secondaires, les toxicités aiguës et tardives, la qualité de vie, la fonction intestinale, la continence rectale et l'activité sexuelle seront évaluées dans cette étude.

TRAITEMENT DE CHIMIORADIOTHÉRAPIE PRÉOPÉRATOIRE Le schéma de traitement de chimioradiothérapie prend en compte une dose totale de radiothérapie de 55 Gy en 5 semaines, délivrée avec une technique de boost concomitant 3D ou de radiothérapie à modulation d'intensité (IMRT) avec une technique de boost intégré simultané (SIB).

La chimiothérapie concomitante envisage l'administration de capécitabine pendant toute la durée de la radiothérapie.

APPROCHE CHIRURGICALE La chirurgie sera réalisée selon les techniques standards utilisant l'approche « ouverte », laparoscopique ou robotisée, selon la préférence du chirurgien et comprenant à la fois la résection antérieure du rectum et la résection rectale abdomino-périnéale avec excision totale mésorectale (Total Mesorectal Excision, TME).

La possibilité de sauvetage sphinctérien sera évaluée collectivement par les membres de l'équipe multidisciplinaire au moment du diagnostic, à la première réévaluation et en cas de deuxième réévaluation.

ÉVALUATION PATHOLOGIQUE Les spécimens rectaux réséqués subiront un examen macroscopique afin d'évaluer macroscopiquement l'état de la marge mésorectale.

Après avoir marqué à l'encre de chine la marge mésorectale, coupé axialement le segment colorectal sur sa face anti-mésorectale et l'avoir fixé dans du formol, des coupes transversales de la pièce opératoire seront découpées en série.

En cas de preuve macroscopique de la maladie, un prélèvement de la zone la plus infiltrée et de la zone tumorale à la distance minimale de la marge mésorectale, qui sera incluse, sera effectué.

En cas d'absence macroscopique ou en cas de suspicion de maladie résiduelle, le site tumoral initial sera complètement inclus dans l'échantillon, en le localisant à partir des rapports cliniques à l'aide éventuelle de tatouages ​​endoscopiques et/ou d'altérations tissulaires par le traitement (rétraction ou augmentation de la cicatrice de consistance tissulaire).

En cas de rapport négatif des premières coupes histologiques, chaque inclusion subira trois niveaux de séries de coupes histologiques.

L'évaluation histopathologique de la réponse au traitement sera notée selon les classifications suivantes : Mandard A.M., et al ; Washington MK et al/Collège des pathologistes américains ; en présence de ganglions positifs, le score Nottingham Rectal Cancer Prognostic Index (NRPI) sera également utilisé.

CHIMIOTHÉRAPIE ADJUVANTE Le protocole n'établit pas de critères pour l'administration d'un traitement systémique adjuvant.

Le centre unique conserve le pouvoir discrétionnaire d'administrer une chimiothérapie postopératoire.

SUIVI Le programme de suivi recommandé dans l'étude est décrit dans les directives nationales en vigueur.

Les patients subiront une évaluation clinique 1 mois après l'intervention, tous les 3 mois pendant la première année puis tous les 6 mois jusqu'à la cinquième année.

Lors des visites de suivi, les tests suivants seront effectués et évalués :

1. Examen physique et toucher rectal ;
2. ACE et dépistage sanguin de routine ;
3. Coloscopie (à 1 an, si négatif répéter après 3 ans, si toujours négatif répéter après 5 ans) ;
4. TDM thoraco-abdomino-pelvienne 3 mois après la chirurgie puis tous les 6 mois pendant les 2 premières années, puis annuellement (sauf indication clinique différente, c'est-à-dire lésions suspectes nécessitant une surveillance à court terme), en alternance avec l'échographie abdominale ;
5. Échographie abdominale complète, tous les 6 mois pendant les 2 premières années, puis annuellement (sauf indication clinique différente, c'est-à-dire lésions suspectes nécessitant une surveillance à court terme), successivement par TDM thoraco-abdomino-pelvien ;
6. Rapport d'événements indésirables (CTCAE v.04)
7. Questionnaires de qualité de vie (QdV) à remplir lors des premières visites de suivi puis à 6 et 12 mois.