Opožděná operace pauzy pro gastrointestinální extraperitoneální rakovinu rekta (BRIDGE)

Navrhovaná studie je randomizovaná multicentrická studie fáze III. Pacienti zařazení do studie podstoupí chemoradioterapeutickou neoadjuvantní léčbu.

Pacienti podstoupí klinicko-instrumentální restaging za 7-8 týdnů a budou randomizováni do dvou skupin v případě velké nebo kompletní odpovědi:

1. Operace 9-11 týdnů po ukončení neoadjuvantní léčby
2. Druhé klinické a instrumentální přehodnocení po 11-12 týdnech a poté operace 13-16 týdnů po ukončení chemoradioterapie.

Do studie budou zařazeni pouze pacienti, kteří podstoupili předoperační chemoradioterapii a dosáhli kompletní nebo velké odpovědi při klinicko-instrumentálním restagingu 7-8 týdnů po ukončení neoadjuvantní léčby.

Kontrolní větev studie BRIDGE-1 představují pacienti podstupující operaci 9-11 týdnů po ukončení chemoradioterapie, jejichž hlavní/kompletní odpověď musí být posouzena pomocí klinicko-instrumentálních vyšetření, která mají být provedena 7-8 týdnů po ukončení chemoradioterapie. chemoradioterapie.

Experimentální větev studie BRIDGE-1 představují pacienti podstupující operaci 13-16 týdnů po ukončení chemoradioterapie, kteří vykazují velkou/kompletní odpověď při klinicko-instrumentálních vyšetřeních, která mají být provedena 7-8 týdnů po ukončení chemoradioterapie . Tito pacienti podstoupí nové klinické a instrumentální vyšetření 11-12 týdnů po ukončení neoadjuvantní chemoradioterapie, než budou podrobeni odloženému chirurgickému výkonu.

Pacienti budou zařazováni do dvou různých větví, podle randomizovaného přiřazení, realizovaného prostřednictvím elektronické tabulky, aby byla zajištěna účinnost této studie. Pacienti budou v každém centru rozděleni podle pohlaví, věku, stadia a lokalizace nádoru (nízká, střední a vysoká).

Když bude pacient zařazen do konkrétního ramene, randomizační procedura přijme podobného pacienta v druhém rameni.

KLINICKÉ STANOVENÍ A HODNOCENÍ PŘESTÁVÁNÍ TNM klinické a patologické stadia jsou hlášeny podle American Joint Committee on Cancer 7th Edition, histologický grading adenokarcinomu podle klasifikace WHO.

Staging a základní klinické hodnocení

1. Anamnéza pacienta
2. Digitální rektální vyšetření
3. Rektokolonoskopie + biopsie (v případě nemožnosti provést kolonoskopii z důvodu stenózní léze se doporučuje rektoskopie + biopsie a dvojkontrastní baryový klystýr nebo CT tlustého střeva nebo kolonoskopie do 6 měsíců od operace)
4. Pánevní MRI pro lokoregionální staging
5. CT hrudníku a břicha pro staging vzdálených metastáz
6. PET-CT (volitelné)
7. CEA test
8. Kompilace dotazníků kvality života (QoL).

Restaging po 7-8 týdnech

1. Digitální rektální vyšetření
2. Pánevní MRI
3. PET-CT, pokud se provádí během stagingu
4. Rektoskopie (v případě velké/kompletní odpovědi)
5. CEA test
6. Kompilace dotazníků kvality života (QoL).

7.3 Změna stadia po 11-12 týdnech (pro pacienty randomizované v rameni s odloženou operací)

1. Digitální rektální vyšetření
2. Pánevní MRI
3. PET-CT, pokud bylo dříve provedeno
4. Rektoskopie
5. CEA test

Jako sekundární výstupy budou v této studii hodnoceny akutní a pozdní toxicity, kvalita života, funkce střev, rektální kontinence a sexuální aktivita.

PŘEDOPERAČNÍ CHEMORADIOTERAPICKÁ LÉČBA Schéma chemoradioterapie předpokládá celkovou radioterapeutickou dávku 55 Gy za 5 týdnů, podávanou s 3D souběžným boostem nebo technikou simultánního integrovaného zesílení radiační terapie s modulovanou intenzitou (IMRT) (SIB).

Souběžná chemoterapie zvažuje podávání kapecitabinu po celou dobu radioterapie.

CHIRURGICKÝ PŘÍSTUP Chirurgický zákrok bude proveden standardními technikami za použití „otevřeného“ přístupu, laparoskopického nebo robotického, dle preferencí chirurga a zahrnuje jak přední resekci rekta, tak abdominoperineální resekci rekta s mezorektální totální excizí (Total Mesorectal Excision, TME).

Možnost záchrany svěrače bude kolektivně hodnocena členy multidisciplinárního týmu v době diagnózy, při prvním přehodnocení a při druhém přehodnocení.

PATOLOGICKÉ HODNOCENÍ Resekované rektální vzorky budou podrobeny makroskopickému vyšetření, aby se makroskopicky vyhodnotil stav mezorektálního okraje.

Po označení mezorektálního okraje indickým inkoustem, axiálním seříznutí kolorektálního segmentu na jeho antimezorektální straně a jeho fixaci ve formalínu budou sériově řezány příčné řezy chirurgického vzorku.

V případě makroskopického průkazu onemocnění bude proveden odběr z nejvíce infiltrované oblasti a z oblasti tumoru s minimální vzdáleností od mezorektálního okraje, která bude zahrnuta.

V případě makroskopické nepřítomnosti nebo při podezření na reziduální onemocnění bude počáteční místo nádoru kompletně zahrnuto do vzorku, lokalizováno z klinických zpráv s potenciální pomocí endoskopického tetování a/nebo změn tkáně léčbou (zatažení jizvy nebo zvětšení konzistence tkáně).

V případě negativních zpráv o prvních histologických řezech podstoupí každé zařazení tři úrovně série histologických řezů.

Histopatologické hodnocení odpovědi na terapii bude hodnoceno podle následujících klasifikací: Mandard A.M., et al; Washington MK a kol./College of American Pathologists; v přítomnosti pozitivních uzlin bude také použito skóre Nottingham Rectal Cancer Prognostic Index (NRPI).

ADJUVANTNÍ CHEMOTERAPIE Protokol nestanoví kritéria pro podávání adjuvantní systémové léčby.

Jediné centrum si ponechává možnost podávat pooperační chemoterapii.

FOLLOW-UP Program sledování doporučený ve studii je popsán v platných národních pokynech.

Pacienti podstoupí klinické hodnocení 1 měsíc po operaci, každý třetí měsíc během prvního roku a poté každý šestý měsíc až do pátého roku.

Během následných návštěv budou provedeny a vyhodnoceny následující testy:

1. Fyzikální vyšetření a digitální rektální vyšetření;
2. CEA a rutinní vyšetření krve;
3. Kolonoskopie (po 1 roce, při negativním opakování po 3 letech, při stále negativním opakování po 5 letech);
4. Hrudní-břišní-pánevní CT 3 měsíce po operaci a poté každých šest 6 měsíců po dobu prvních 2 let, poté jednou ročně (pokud není jiná klinická indikace, tj. suspektní léze vyžadující krátkodobé sledování), v rotaci s abdominálním US ;
5. Kompletní ultrazvuk břicha, každých 6 měsíců po dobu prvních 2 let, ročně (pokud se nejedná o jinou klinickou indikaci, tj. podezřelé léze vyžadující krátkodobé sledování), postupně s CT hrudníku a břicha-pánve;
6. Zpráva o nežádoucích příhodách (CTCAE v.04)
7. Dotazníky kvality života (QoL), které je třeba vyplnit během prvních následných návštěv a poté v 6. a 12. měsíci.