Cirugía diferida con intervalo de descanso para el cáncer de recto gastrointestinal extraperitoneal (BRIDGE)

El estudio propuesto es un estudio multicéntrico aleatorizado de fase III. Los Pacientes incluidos en el estudio serán sometidos a un tratamiento neoadyuvante de quimiorradioterapia.

Los pacientes serán sometidos a una reestadificación clínico-instrumental a las 7-8 semanas y serán aleatorizados en dos grupos en caso de respuesta mayor o completa:

1. Cirugía 9-11 semanas después de finalizar el tratamiento neoadyuvante
2. Segunda reevaluación clínica e instrumental a las 11-12 semanas y luego cirugía a las 13-16 semanas de finalizada la quimiorradioterapia.

Solo se incluirán en el estudio los pacientes que se sometieron a quimiorradioterapia preoperatoria y lograron una respuesta completa o mayor en la reestadificación clínico-instrumental 7-8 semanas después de finalizar el tratamiento neoadyuvante.

El brazo de control del estudio BRIDGE-1 está representado por pacientes sometidos a cirugía 9-11 semanas después de finalizar la quimiorradioterapia, cuya respuesta mayor/completa debe evaluarse con exámenes clínico-instrumentales a realizar 7-8 semanas después de finalizar la quimiorradioterapia. quimiorradioterapia.

El brazo experimental del estudio BRIDGE-1 está representado por pacientes sometidos a cirugía 13-16 semanas después del final de la quimiorradioterapia, mostrando una respuesta mayor/completa en los exámenes clínico-instrumentales que se realizarán 7-8 semanas después del final de la quimiorradioterapia. . Estos pacientes serán sometidos a una nueva evaluación clínica e instrumental, 11-12 semanas después de finalizar el tratamiento de quimiorradioterapia neoadyuvante, previo a ser sometidos al procedimiento quirúrgico diferido.

Los pacientes serán reclutados en los dos brazos diferentes, de acuerdo con una asignación aleatoria, realizada a través de una tabla electrónica, para asegurar la eficacia de este estudio. Los pacientes se dividirán según sexo, edad, estadio y localización del tumor (bajo, medio y alto) en cada centro.

Cuando se asignará un paciente a un brazo específico, el procedimiento de aleatorización reclutará a un paciente similar en el otro brazo.

EVALUACIÓN DE ESTADIFICACIÓN CLÍNICA Y REESTADIFICACIÓN Los estadios clínicos y patológicos TNM se informan de acuerdo con la 7.ª edición del Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer, la clasificación histológica del adenocarcinoma de acuerdo con la clasificación de la OMS.

Estadificación y evaluación clínica inicial

1. historial del paciente
2. Examen rectal digital
3. Rectocolonoscopia + biopsia (en caso de imposibilidad de realizar colonoscopia por lesión estenosante, se sugiere rectoscopia + biopsia y enema de bario de doble contraste o TAC de colon o colonoscopia en los 6 meses siguientes a la cirugía)
4. RM pélvica para estadificación locorregional
5. TC de tórax y abdomen para estadificación de metástasis a distancia
6. PET-CT (opcional)
7. prueba CEA
8. Recopilación de cuestionarios de calidad de vida (QoL)

Reestadificación a las 7-8 semanas

1. Examen rectal digital
2. resonancia magnética pélvica
3. PET-CT si se realiza durante la estadificación
4. Rectoscopia (en caso de respuesta mayor/completa)
5. prueba CEA
6. Recopilación de cuestionarios de calidad de vida (QoL)

7.3 Reestadificación a las 11-12 semanas (para pacientes aleatorizados en el brazo de cirugía diferida)

1. Examen rectal digital
2. resonancia magnética pélvica
3. PET-CT si se realizó previamente
4. rectoscopia
5. prueba CEA

Como resultados secundarios, en este estudio se evaluarán las toxicidades agudas y tardías, la calidad de vida, la función intestinal, la continencia rectal y la actividad sexual.

TRATAMIENTO PREOPERATORIO DE QUIMIORADIOTERAPIA El programa de tratamiento de quimioradioterapia considera una dosis total de radioterapia de 55 Gy en 5 semanas, administrada con un refuerzo concomitante 3D o técnica de refuerzo integrado simultáneo (SIB) de radioterapia de intensidad modulada (IMRT).

La quimioterapia concomitante considera la administración de Capecitabina durante todo el ciclo de radioterapia.

ABORDAJE QUIRÚRGICO La cirugía se realizará según las técnicas estándar utilizando el abordaje "abierto", laparoscópico o robótico, según la preferencia del cirujano e incluyendo tanto la resección anterior del recto como la resección del recto abdominoperineal con escisión total del mesorrecto (Total Mesorrectal Excision, TME).

La posibilidad de salvar el esfínter será evaluada colectivamente por los miembros del equipo multidisciplinario al momento del diagnóstico, en la primera reevaluación y en caso de segunda reevaluación.

EVALUACIÓN PATOLÓGICA Las muestras rectales resecadas se someterán a un examen macroscópico para evaluar macroscópicamente el estado del margen mesorrectal.

Tras marcar con tinta china el margen del mesorrecto, seccionar axialmente el segmento colorrectal por su cara antimesorrectal y fijarlo en formol, se procederá a realizar cortes seriados de la pieza quirúrgica transversal.

En caso de evidencia macroscópica de enfermedad, se realizará un muestreo de la zona más infiltrada y de la zona tumoral con la mínima distancia al margen mesorrectal, que se incluirá.

En caso de ausencia macroscópica o ante la sospecha de enfermedad residual, se incluirá completamente en la pieza el sitio inicial del tumor, localizándolo a partir de informes clínicos con la potencial ayuda de tatuajes endoscópicos y/o alteraciones tisulares por el tratamiento (retracción de la cicatriz o aumento de la consistencia del tejido).

En caso de reportes negativos de los primeros cortes histológicos, cada inclusión pasará por tres niveles de serie de cortes histológicos.

La evaluación histopatológica de la respuesta a la terapia se puntuará según las siguientes clasificaciones: Mandard A.M., et al; Washington MK et al/Colegio de Patólogos Estadounidenses; en presencia de ganglios positivos, también se utilizará la puntuación del índice de pronóstico del cáncer rectal de Nottingham (NRPI).

QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE El protocolo no establece criterios para la administración de tratamiento sistémico adyuvante.

El único centro mantiene la discreción de administrar la quimioterapia posoperatoria.

SEGUIMIENTO El programa de seguimiento recomendado en el estudio está descrito en las guías nacionales vigentes.

Los pacientes se someterán a una evaluación clínica 1 mes después de la cirugía, cada tres meses durante el primer año y luego cada seis meses hasta el quinto año.

Durante las visitas de seguimiento se realizarán y evaluarán las siguientes pruebas:

1. Exploración física y tacto rectal;
2. CEA y examen de química sanguínea de rutina;
3. Colonoscopia (a 1 año, si es negativa, repetir después de 3 años, si sigue siendo negativa, repetir después de 5 años);
4. TC torácico-abdomino-pélvico 3 meses después de la cirugía y luego cada sexto 6 meses durante los primeros 2 años, luego anualmente (a menos que haya una indicación clínica diferente, es decir, lesiones sospechosas que requieran un seguimiento a corto plazo), en rotación con ecografía abdominal;
5. Ecografía abdominal completa, cada 6 meses durante los primeros 2 años, la anual (a menos que exista una indicación clínica diferente, es decir, lesiones sospechosas que requieran un seguimiento a corto plazo), en sucesión con una TC torácico-abdominal-pélvica;
6. Informe de eventos adversos (CTCAE v.04)
7. Cuestionarios de calidad de vida (QoL) para completar durante las primeras visitas de seguimiento y luego a los 6 y 12 meses.