Biomarqueurs en chirurgie abdominale aiguë à haut risque (BAHAMAS)

La chirurgie abdominale aiguë à haut risque (AHA) est pratiquée dans les hôpitaux du monde entier. Les étiologies sont hétérogènes, mais globalement la chirurgie d'urgence s'accompagne d'un taux de mortalité très élevé (1)(2). En particulier, les laparotomies d'urgence pratiquées sur des personnes âgées ont un taux de mortalité élevé(3)(4). Différents programmes d'amélioration de la qualité pour ce groupe particulier de patients ont été proposés, mais la qualité des soins et donc la mortalité varient considérablement d'un hôpital à l'autre(5)(6). Le recours aux soins intensifs postopératoires et à la surveillance semble inadéquat pour cette population à haut risque dans une variété d'hôpitaux(1)(7)(8). Il est primordial d'identifier les patients les plus fragiles et les plus atteints de troubles aigus, qui présentent un risque de mauvais pronostic, afin d'allouer des ressources pour une meilleure surveillance et une optimisation postopératoire. Il a été démontré que l'incapacité à secourir les patients après avoir développé des complications postopératoires et l'incapacité à augmenter l'intensité des soins affecte le résultat. L'organisation, le travail d'équipe et la culture sont importants dans la phase postopératoire pour pouvoir intensifier les soins, en particulier dans les services de soins standard(9)(10). Cependant, il est difficile de prédire quels patients connaîtront des complications dans un service de soins standard.

Différents outils d'évaluation du risque ont été proposés pour les patients subissant une AHA(11)(12). Le score APACHE-II, bien que développé pour les soins intensifs, semble être celui qui prédit le mieux les résultats. Les outils d'évaluation des risques sont importants pour soutenir la prise de décision clinique par l'équipe périopératoire, car l'évaluation clinique subjective sous-estime souvent le risque pour les patients les plus à risque de complications et de décès(13). Une bonne prise de décision clinique est susceptible d'améliorer le résultat clinique en allouant des ressources appropriées. Les outils de pronostic sont également utiles pour informer les patients sur ce à quoi s'attendre dans la phase postopératoire immédiate et sur les résultats à long terme. En particulier dans la population âgée présentant un risque accru d'hospitalisation prolongée et de perte de fonction ou d'indépendance, cela peut être utile pour donner un consentement éclairé à la stratégie de traitement. De plus, une bonne évaluation des risques est importante pour optimiser les soins palliatifs après les décisions de fin de vie, ce qui est souvent ignoré dans la recherche, mais très pertinent dans le travail clinique.

Au cours des dernières années, l'utilisation de biomarqueurs pronostiques dans d'autres populations à mortalité élevée a reçu beaucoup d'attention pour la stratification du risque(14). Un biomarqueur idéal doit être facilement disponible lors de la prise de décision, facile à mesurer, fiable et biologiquement stable. En outre, il doit être capable de différencier avec précision le pronostic des patients pour avoir une valeur dans la prise de décision clinique et guider le traitement du patient. Elle doit être liée aux résultats cliniques.

Les investigateurs visent à identifier des biomarqueurs sérologiques AHA pronostiques ou prédictifs de la morbi-mortalité postopératoire et de la durée d'hospitalisation.

Collecte des données Les données sur la mortalité ont été obtenues à l'aide du système danois d'enregistrement des faits d'état civil(30). Ce registre est tenu par le gouvernement danois et attribue un numéro d'identification personnel unique à tous les citoyens danois. Il contient des données sur l'adresse, l'immigration, l'émigration, le sexe, la date de naissance et le jour exact du décès. Il est mis à jour dans les jours suivant tout changement d'information.

D'autres données ont été recueillies dans les dossiers médicaux des patients. Les complications ont été définies à l'aide de la classification de Clavien-Dindo pour les complications chirurgicales(31).

Mesures des critères de jugement Les principaux critères de jugement sont la mortalité à court et à long terme (respectivement 30 jours et 180 jours) et les complications majeures au cours de l'hospitalisation index (Clavien-Dindo > 2). Les critères de jugement secondaires sont la durée d'hospitalisation, la durée d'admission en soins intensifs ainsi que le besoin périopératoire d'un soutien inotrope ou vasopresseur et d'une réanimation liquidienne à haut volume.

Description du matériel biologique Des échantillons de sang ont été prélevés au moment de l'induction de l'anesthésie. Pour les patients AHA, un protocole d'optimisation préopératoire a été introduit à l'hôpital tout au long de la période de collecte de données, qui indiquait que le patient était optimisé avec une thérapie liquidienne ciblée avant l'induction de l'anesthésie. Les échantillons de sang ont généralement été prélevés sur la ligne artérielle utilisée pour la surveillance invasive de la pression artérielle, mais certains ont été obtenus par ponction veineuse avec des tests préopératoires standard.

Les échantillons de sang ont été recueillis dans des tubes avec de l'EDTA comme anticoagulant pour le plasma et dans des tubes avec un activateur de coagulation pour le sérum. Après centrifugation pendant 10 minutes à température ambiante, le plasma et le sérum, respectivement, ont été transférés dans des tubes de congélation pour un stockage ultérieur à long terme à -80°C.

Limites de l'étude La collecte de données pendant le travail clinique, y compris les prélèvements sanguins, nécessite des ressources et est susceptible de biais de sélection et d'information. Il est possible que les ressources nécessaires au bon prélèvement sanguin aient été réduites pour les patients les plus instables au moment de l'induction de l'anesthésie. Les patients jugés trop fragiles pour subir une intervention chirurgicale, où une approche palliative ou conservatrice a été choisie, n'ont pas été inclus dans cette étude. En postopératoire, les patients de la cohorte AHA étaient assignés à une surveillance intensive postopératoire dans l'unité de soins postopératoires s'ils avaient un score de performance physique de l'American Society of Anaesthesiologist(34) supérieur à deux. Cette stratification est susceptible de biais d'information en raison de la variation inter-observateur(35).

Les données sont collectées dans un seul établissement médical avec un protocole de soins optimisé pour l'AHA et ne peuvent donc pas être appliquées sans critique à d'autres populations.

Soutien économique et budget :

L'étude clinique ainsi que la création de la biobanque ont été soutenues par une subvention de la région de la capitale du Danemark (région H). Le coût de l'analyse biochimique sera couvert par le Département de biochimie clinique de l'hôpital de Hvidovre. Les autres dépenses seront couvertes par le groupe de recherche AHA, Département d'anesthésiologie et de soins intensifs et Département de gastro-entérologie chirurgicale, Hôpital de Hvidovre.

Publication des résultats :

Les résultats des études seront publiés dans des revues médicales indexées dans la base de données PubMed/EMBASE.