Biomarcadores en cirugía abdominal aguda de alto riesgo (BAHAMAS)

La cirugía abdominal aguda de alto riesgo (AHA) se realiza en hospitales de todo el mundo. Las etiologías son heterogéneas, pero la cirugía de emergencia en general conlleva una tasa de mortalidad muy alta (1)(2). En particular, las laparotomías de emergencia realizadas en ancianos tienen una alta tasa de mortalidad(3)(4). Se han sugerido diferentes programas de mejora de la calidad para ese grupo de pacientes en particular, pero la calidad de la atención y, por lo tanto, la mortalidad varía considerablemente entre hospitales(5)(6). El uso de cuidados intensivos postoperatorios y el seguimiento parecen ser inadecuados para esta población de alto riesgo en una variedad de hospitales(1)(7)(8). Es de suma importancia identificar a los pacientes más frágiles y con trastornos más agudos, que corren el riesgo de un resultado desfavorable, a fin de asignar recursos para mejorar el seguimiento y la optimización después de la operación. Se ha demostrado que el hecho de no rescatar a los pacientes después de haber desarrollado complicaciones posoperatorias y la incapacidad de escalar la intensidad de la atención afecta el resultado. La organización, el trabajo en equipo y la cultura son importantes en la fase postoperatoria para poder escalar la atención, especialmente en las salas de atención estándar(9)(10). Sin embargo, resulta difícil predecir qué pacientes experimentarán complicaciones en una sala de atención estándar.

Se han propuesto diferentes herramientas de evaluación de riesgos para pacientes sometidos a AHA(11)(12). El puntaje APACHE-II, aunque desarrollado para cuidados intensivos, parece ser el que mejor predice el resultado. Las herramientas de evaluación de riesgos son importantes para apoyar la toma de decisiones clínicas por parte del equipo perioperatorio, ya que la evaluación clínica subjetiva a menudo subestima el riesgo para los pacientes con mayor riesgo de complicaciones y muerte(13). Es probable que una buena toma de decisiones clínicas mejore el resultado clínico al asignar los recursos apropiados. Las herramientas de pronóstico también son útiles para informar a los pacientes sobre qué esperar en la fase posoperatoria inmediata y sobre el resultado a largo plazo. Especialmente en la población de edad avanzada con mayor riesgo de hospitalización prolongada y pérdida de función o independencia, esto puede ser útil para dar un consentimiento informado a la estrategia de tratamiento. Además, una buena evaluación del riesgo es importante para optimizar los cuidados paliativos después de las decisiones sobre el final de la vida, lo que a menudo se ignora en la investigación, pero es muy relevante en el trabajo clínico.

Durante los últimos años, el uso de biomarcadores pronósticos en otras poblaciones de alta mortalidad ha recibido mucha atención para la estratificación del riesgo(14). Un biomarcador ideal debe estar fácilmente disponible en el momento de la toma de decisiones, fácil de medir, fiable y biológicamente estable. Además, debe ser capaz de diferenciar con precisión el pronóstico de los pacientes para que tenga valor en la toma de decisiones clínicas y guíe el tratamiento del paciente. Debe estar relacionado con los resultados clínicos.

El objetivo de los investigadores es identificar biomarcadores serológicos de AHA que sean pronósticos o predictivos de morbilidad, mortalidad y duración de la hospitalización posoperatorias.

Recopilación de datos Los datos sobre mortalidad se obtuvieron utilizando el Sistema de Registro Civil Danés(30). Este registro lo mantiene el gobierno danés y asigna un número de identificación personal único a todos los ciudadanos daneses. Contiene datos de domicilio, inmigración emigración, sexo, fecha de nacimiento y día exacto de fallecimiento. Se actualiza a los pocos días de cualquier cambio en la información.

Otros datos fueron recogidos en las historias clínicas de los pacientes. Las complicaciones se definieron utilizando la Clasificación de Clavien-Dindo para Complicaciones Quirúrgicas(31).

Medidas de resultado Los resultados primarios son la mortalidad a corto y largo plazo (30 días y 180 días respectivamente) y las complicaciones mayores durante la hospitalización índice (Clavien-Dindo >2). Los resultados secundarios son la duración de la hospitalización, la duración del ingreso en cuidados intensivos, así como la necesidad perioperatoria de apoyo con inotrópicos o vasopresores y reanimación con grandes volúmenes de líquidos.

Descripción del material biológico Se recogieron muestras de sangre en el momento de la inducción de la anestesia. Para los pacientes de la AHA, se introdujo en el hospital un protocolo de optimización preoperatoria durante todo el período de recopilación de datos, que establecía que el paciente estaba optimizado con terapia de fluidos dirigida a objetivos antes de la inducción de la anestesia. Las muestras de sangre generalmente se tomaron de la línea arterial utilizada para la monitorización invasiva de la presión arterial, pero algunas se obtuvieron de la punción venosa con pruebas preoperatorias estándar.

Las muestras de sangre se recogieron en tubos con EDTA como anticoagulante para plasma y en tubos con potenciador de la coagulación para suero. Después de centrifugar durante 10 minutos a temperatura ambiente, el plasma y el suero, respectivamente, se transfirieron a tubos de congelación para su posterior almacenamiento a largo plazo a -80ºC.

Limitaciones del estudio La recopilación de datos durante el trabajo clínico, incluidas las muestras de sangre, requiere recursos y es susceptible de sesgo de selección e información. Es posible que en los pacientes más inestables en el momento de la inducción anestésica se reduzcan los recursos para la correcta recogida de muestras de sangre. Los pacientes que se consideraron demasiado frágiles para someterse a cirugía, en los que se eligió un enfoque paliativo o conservador, no se incluyeron en este estudio. Después de la operación, los pacientes de la cohorte de la AHA fueron asignados a un seguimiento intensivo postoperatorio en la unidad de cuidados postoperatorios si tenían una puntuación de rendimiento físico de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos(34) superior a dos. Esta estratificación es susceptible al sesgo de información debido a la variación entre observadores(35).

Los datos se recopilan en un único centro médico con un protocolo de atención optimizado para AHA y, por lo tanto, no se pueden aplicar acríticamente a otras poblaciones.

Apoyo económico y presupuesto:

El estudio clínico, así como el establecimiento del biobanco, han sido apoyados por una subvención de la Región Capital de Dinamarca (Región H). El costo del análisis bioquímico será cubierto por el Departamento de Bioquímica Clínica del Hospital Hvidovre. Otros gastos serán cubiertos por el grupo de investigación de la AHA, el Departamento de Anestesiología y Cuidados Intensivos y el Departamento de Gastroenterología Quirúrgica del Hospital Hvidovre.

Publicación de resultados:

Los resultados de los estudios se publicarán en revistas médicas indexadas en la base de datos PubMed/EMBASE.