Biomarcadores em cirurgia abdominal aguda de alto risco (BAHAMAS)

A cirurgia abdominal aguda de alto risco (AHA) é realizada em hospitais em todo o mundo. As etiologias são heterogêneas, mas a cirurgia geral de emergência carrega uma taxa de mortalidade muito alta (1) (2). Em particular, laparotomias de emergência realizadas em idosos apresentam alta taxa de mortalidade(3)(4). Diferentes programas de melhoria de qualidade para esse grupo específico de pacientes foram sugeridos, mas a qualidade do atendimento e, portanto, a mortalidade varia consideravelmente entre os hospitais(5)(6). O uso de cuidados intensivos pós-operatórios e monitoramento parece ser inadequado para essa população de alto risco em vários hospitais(1)(7)(8). É de suma importância identificar os pacientes mais frágeis e com distúrbios agudos, que correm risco de evolução ruim, a fim de alocar recursos para melhor monitoramento e otimização no pós-operatório. Foi demonstrado que a falha no resgate de pacientes após terem desenvolvido complicações pós-operatórias e a incapacidade de aumentar a intensidade do cuidado afetam o resultado. A organização, o trabalho em equipe e a cultura são importantes na fase pós-operatória para poder escalar o cuidado, principalmente em enfermarias padrão(9)(10). No entanto, é difícil prever quais pacientes terão complicações em uma enfermaria de cuidados padrão.

Diferentes ferramentas de avaliação de risco têm sido propostas para pacientes submetidos à AHA(11)(12). O escore APACHE-II, embora desenvolvido para cuidados intensivos, parece ser o que melhor prediz o desfecho. As ferramentas de avaliação de risco são importantes para apoiar a tomada de decisão clínica pela equipe perioperatória, pois a avaliação clínica subjetiva muitas vezes subestima o risco para os pacientes com maior risco de complicações e morte(13). É provável que uma boa tomada de decisão clínica melhore o resultado clínico ao alocar recursos apropriados. As ferramentas de prognóstico também são úteis para informar os pacientes sobre o que esperar na fase pós-operatória imediata e sobre o resultado a longo prazo. Especialmente na população idosa com risco aumentado de hospitalização longa e perda de função ou independência, isso pode ser útil para dar consentimento informado à estratégia de tratamento. Além disso, uma boa avaliação de risco é importante para otimizar os cuidados paliativos após decisões de fim de vida, muitas vezes ignoradas na pesquisa, mas altamente relevantes no trabalho clínico.

Durante os últimos anos, o uso de biomarcadores de prognóstico em outras populações de alta mortalidade recebeu muita atenção para a estratificação de risco(14). Um biomarcador ideal deve estar prontamente disponível na tomada de decisão, fácil de medir, confiável e biologicamente estável. Além disso, deve ser capaz de diferenciar com precisão o prognóstico dos pacientes para ter valor na tomada de decisão clínica e orientar o tratamento do paciente. Deve estar ligada aos resultados clínicos.

Os investigadores pretendem identificar biomarcadores AHA sorológicos que sejam prognósticos ou preditivos para morbidade pós-operatória, mortalidade e duração da hospitalização.

Coleta de dados Os dados sobre mortalidade foram obtidos usando o Sistema de Registro Civil Dinamarquês(30). Este registro é mantido pelo governo dinamarquês e atribui um número de identificação pessoal único a todos os cidadãos dinamarqueses. Ele contém dados sobre endereço, emigração de imigração, sexo, data de nascimento e dia exato da morte. Ele é atualizado dentro de dias de qualquer mudança nas informações.

Outros dados foram coletados nos prontuários dos pacientes. As complicações foram definidas pela Classificação de Clavien-Dindo para Complicações Cirúrgicas(31).

Medidas de desfecho Os desfechos primários são mortalidade de curto e longo prazo (30 dias e 180 dias, respectivamente) e complicações maiores durante a hospitalização índice (Clavien-Dindo >2). Os desfechos secundários são a duração da hospitalização, a duração da internação em terapia intensiva, bem como a necessidade perioperatória de suporte inotrópico ou vasopressor e ressuscitação com fluidos de alto volume.

Descrição do material biológico As amostras de sangue foram coletadas no momento da indução da anestesia. Para os pacientes com AHA, um protocolo de otimização pré-operatória foi introduzido no hospital durante todo o período de coleta de dados, afirmando que o paciente foi otimizado com fluidoterapia direcionada antes da indução da anestesia. As amostras de sangue foram geralmente coletadas da linha arterial usada para monitoramento invasivo da pressão arterial, mas algumas foram obtidas por punção venosa com testes pré-operatórios padrão.

As amostras de sangue foram coletadas em tubos com EDTA como anticoagulante para plasma e em tubos com intensificador de coagulação para soro. Após centrifugação por 10 minutos à temperatura ambiente, o plasma e o soro, respectivamente, foram transferidos para tubos de congelamento para subsequente armazenamento de longo prazo a -80C.

Limitações do estudo A coleta de dados durante o trabalho clínico, incluindo amostras de sangue, requer recursos e é suscetível a viés de seleção e informação. É possível que os recursos para a coleta correta de amostras de sangue tenham sido reduzidos para os pacientes mais instáveis ​​no momento da indução da anestesia. Pacientes considerados muito frágeis para serem submetidos à cirurgia, em que uma abordagem paliativa ou conservadora foi escolhida, não foram incluídos neste estudo. No pós-operatório, os pacientes da coorte AHA foram designados para monitoramento intensivo pós-operatório na unidade de cuidados pós-operatórios se tivessem pontuação de desempenho físico da American Society of Anesthesiologist (34) acima de dois. Essa estratificação é suscetível a viés de informação devido à variação interobservador(35).

Os dados são coletados em uma única instalação médica com um protocolo de atendimento otimizado para AHA e, portanto, não podem ser aplicados acriticamente a outras populações.

Apoio económico e orçamento:

O estudo clínico, bem como o estabelecimento do biobanco, foi financiado por uma doação da Região da Capital da Dinamarca (Região H). O custo da análise bioquímica será coberto pelo Departamento de Bioquímica Clínica do Hospital Hvidovre. Outras despesas serão cobertas pelo grupo de pesquisa da AHA, Departamento de Anestesiologia e Terapia Intensiva e Departamento de Gastroenterologia Cirúrgica, Hvidovre Hospital.

Publicação dos resultados:

Os resultados dos estudos serão publicados em revistas médicas indexadas na base de dados PubMed/EMBASE.