Biomarkörer vid akut högriskabdominalkirurgi (BAHAMAS)

Akut högrisk bukkirurgi (AHA) utförs på sjukhus över hela världen. Etiologier är heterogena, men överlag har akutkirurgi en mycket hög dödlighet (1)(2). I synnerhet har akuta laparotomier som utförs på äldre personer en hög dödlighet(3)(4). Olika kvalitetsförbättringsprogram för just den patientgruppen har föreslagits, men kvaliteten på vården och därmed dödligheten varierar avsevärt mellan sjukhusen(5)(6). Användningen av postoperativ intensivvård och övervakning verkar vara otillräcklig för denna högriskpopulation på en mängd olika sjukhus(1)(7)(8). Det är av största vikt att identifiera de svagaste och mest akut störda patienterna, som riskerar att få dåligt resultat, för att kunna allokera resurser för förbättrad övervakning och optimering postoperativt. Det har visat sig att underlåtenhet att rädda patienter efter att ha utvecklat postoperativa komplikationer och oförmåga att eskalera vårdens intensitet påverkar resultatet. Organisation, lagarbete och kultur är viktigt i den postoperativa fasen för att kunna eskalera vården särskilt på standardvårdsavdelningar(9)(10). Det är dock svårt att förutsäga vilka patienter som kommer att uppleva komplikationer på en vanlig vårdavdelning.

Olika riskbedömningsverktyg har föreslagits för patienter som genomgår AHA(11)(12). APACHE-II-poängen, även om den utvecklats för intensivvård, verkar vara den som har bäst förutsägelse av resultatet. Riskbedömningsverktyg är viktiga för att stödja det perioperativa teamets kliniska beslutsfattande eftersom subjektiv klinisk bedömning ofta underskattar risken för de patienter som löper störst risk för komplikationer och död(13). Bra kliniskt beslutsfattande kommer sannolikt att förbättra det kliniska resultatet genom att allokera lämpliga resurser. Prognostiska verktyg är också användbara för att informera patienter om vad de kan förvänta sig i den omedelbara postoperativa fasen och om det långsiktiga resultatet. Speciellt hos den äldre befolkningen med ökad risk för långvarig sjukhusvistelse och förlust av funktion eller självständighet kan detta vara användbart för att ge informerat samtycke till behandlingsstrategi. Vidare är en god riskbedömning viktig för att optimera den palliativa vården efter beslut i livets slutskede, vilket ofta ignoreras i forskning, men mycket relevant i kliniskt arbete.

Under de senaste åren har användningen av prognostiska biomarkörer i andra populationer med hög dödlighet fått stor uppmärksamhet för riskstratifiering(14). En idealisk biomarkör bör vara lättillgänglig vid beslutsfattande, lätt att mäta, pålitlig och biologiskt stabil. Dessutom måste den kunna differentiera prognos exakt för att patienter ska ha värde i det kliniska beslutsfattandet och vägleda behandlingen av patienten. Det bör kopplas till de kliniska resultaten.

Utredarna syftar till att identifiera serologiska AHA-biomarkörer som är prognostiska eller prediktiva för postoperativ sjuklighet, mortalitet och längd på sjukhusvistelse.

Datainsamling Data om dödlighet erhölls med hjälp av det danska folkbokföringssystemet(30). Detta register upprätthålls av den danska regeringen och tilldelar ett unikt personligt identifieringsnummer till alla danska medborgare. Den innehåller uppgifter om adress, immigration emigration, kön, födelsedatum och exakt dödsdag. Den uppdateras inom några dagar efter att informationen ändrats.

Övriga uppgifter samlades in i patientjournalerna. Komplikationer definierades med hjälp av Clavien-Dindo-klassificeringen för kirurgiska komplikationer(31).

Utfallsmått Primära utfall är kort- och långtidsdödlighet (30 dagar respektive 180 dagar) och större komplikationer under index sjukhusvistelse (Clavien-Dindo >2). Sekundära utfall är längd på sjukhusvistelse, längd på intensivvårdsinläggning samt perioperativt behov av inotropiskt eller vasopressorstöd och återupplivning av vätskevolymer.

Beskrivning av biologiskt material Blodprover togs vid tidpunkten för induktion av anestesi. För AHA-patienter infördes ett preoperativt optimeringsprotokoll på sjukhuset under hela datainsamlingsperioden, vilket angav att patienten optimerades med målinriktad vätsketerapi före induktion av anestesi. Blodproverna togs vanligtvis från den artärlinje som användes för invasiv blodtrycksövervakning, men en del erhölls från venpunktion med vanliga preoperativa tester.

Blodproverna samlades i rör med EDTA som antikoagulant för plasma och i rör med koagulationsförstärkare för serum. Efter centrifugering under 10 minuter vid rumstemperatur överfördes plasman respektive serumet till frysrör för efterföljande långtidsförvaring vid -80°C.

Studiens begränsningar Datainsamling under kliniskt arbete inklusive blodprover kräver resurser och är mottaglig för urval och informationsbias. Det är möjligt att resurserna för korrekt insamling av blodprover minskade för de mest instabila patienterna vid tidpunkten för induktion av anestesi. Patienter som ansågs för svaga för att genomgå operation, där ett palliativt eller konservativt tillvägagångssätt valdes, inkluderades inte i denna studie. Postoperativt tilldelades patienter i AHA-kohorten postoperativ intensiv övervakning på postoperativ vårdavdelning om de hade American Society of Anaesthesiologist fysisk prestationspoäng(34) över två. Denna stratifiering är känslig för informationsbias på grund av variationer mellan observatörer(35).

Data samlas in i en enda medicinsk anläggning med ett optimerat vårdprotokoll för AHA och kan därför inte okritiskt appliceras på andra populationer.

Ekonomiskt stöd och budget:

Den kliniska studien samt upprättandet av biobanken har stötts av ett bidrag från Region Hovedstaden i Danmark (Region H). Kostnaden för biokemisk analys kommer att täckas av institutionen för klinisk biokemi, Hvidovre sjukhus. Övriga utgifter kommer att täckas av AHA-forskargruppen, Anestesi- och intensivvårdsavdelningen och kirurgisk gastroenterologiavdelning, Hvidovre sjukhus.

Publicering av resultat:

Resultat från studierna kommer att publiceras i medicinska tidskrifter indexerade i databasen PubMed/EMBASE.