Biomarkery v akutní vysoce rizikové abdominální chirurgii (BAHAMAS)

Akutní vysoce riziková břišní chirurgie (AHA) se provádí v nemocnicích po celém světě. Etiologie jsou heterogenní, ale celková urgentní chirurgie nese velmi vysokou mortalitu (1, 2). Zejména nouzové laparotomie prováděné u starších lidí mají vysokou úmrtnost(3)(4). Pro tuto konkrétní skupinu pacientů byly navrženy různé programy zlepšování kvality, ale kvalita péče a tím i úmrtnost se mezi nemocnicemi značně liší(5)(6). Použití pooperační intenzivní péče a monitorování se zdají být pro tuto vysoce rizikovou populaci v různých nemocnicích nedostatečné (1, 7, 8). Je nanejvýš důležité identifikovat nejkřehčí a nejakutněji vyšinuté pacienty, kteří jsou ohroženi špatným výsledkem, aby bylo možné přidělit zdroje pro lepší monitorování a optimalizaci po operaci. Bylo prokázáno, že selhání při záchraně pacientů po rozvinutí pooperačních komplikací a neschopnosti eskalovat intenzitu péče ovlivňuje výsledek. V pooperační fázi je důležitá organizace, týmová práce a kultura, aby bylo možné péči eskalovat zejména na odděleních standardní péče(9)(10). Je však obtížné předvídat, u kterých pacientů se na standardním oddělení péče objeví komplikace.

Pro pacienty podstupující AHA byly navrženy různé nástroje hodnocení rizik(11)(12). Zdá se, že skóre APACHE-II, i když bylo vyvinuto pro kritickou péči, je to s nejlepší predikcí výsledku. Nástroje hodnocení rizik jsou důležité pro podporu klinického rozhodování perioperačního týmu, protože subjektivní klinické hodnocení často podceňuje riziko pro pacienty s nejvyšším rizikem komplikací a úmrtí(13). Dobré klinické rozhodování pravděpodobně zlepší klinický výsledek přidělením vhodných zdrojů. Prognostické nástroje jsou také užitečné k informování pacientů o tom, co mohou očekávat v bezprostřední pooperační fázi ao dlouhodobých výsledcích. Zejména u starší populace se zvýšeným rizikem dlouhé hospitalizace a ztráty funkce nebo nezávislosti může být užitečné dát informovaný souhlas s léčebnou strategií. Kromě toho je dobré posouzení rizik důležité pro optimalizaci paliativní péče po rozhodnutích na konci života, což je ve výzkumu často ignorováno, ale je vysoce relevantní v klinické práci.

Během posledních let se používání prognostických biomarkerů u jiných populací s vysokou mortalitou věnovalo velké pozornosti při stratifikaci rizika (14). Ideální biomarker by měl být při rozhodování snadno dostupný, snadno měřitelný, spolehlivý a biologicky stabilní. Kromě toho musí být schopen přesně rozlišovat prognózu pacientů, aby měl hodnotu v klinickém rozhodování a řídil léčbu pacienta. Mělo by to souviset s klinickými výsledky.

Cílem vyšetřovatelů je identifikovat sérologické biomarkery AHA, které jsou prognostické nebo prediktivní pro pooperační morbiditu, mortalitu a délku hospitalizace.

Sběr dat Údaje o úmrtnosti byly získány pomocí dánského systému civilní registrace (30). Tento registr spravuje dánská vláda a všem dánským občanům přiděluje jedinečné osobní identifikační číslo. Obsahuje údaje o adrese, imigrační emigraci, pohlaví, datu narození a přesném dni úmrtí. Aktualizuje se do dnů po jakékoli změně informací.

Další údaje byly shromážděny ve zdravotnické dokumentaci pacientů. Komplikace byly definovány pomocí Clavien-Dindo Classification for Surgical Complications(31).

Měření výsledku Primárními výsledky jsou krátkodobá a dlouhodobá mortalita (30 dní a 180 dní) a velké komplikace během indexové hospitalizace (Clavien-Dindo >2). Sekundárními výstupy jsou délka hospitalizace, délka hospitalizace na jednotce intenzivní péče a také perioperační potřeba inotropní nebo vazopresorické podpory a velkoobjemové tekutinové resuscitace.

Popis biologického materiálu Vzorky krve byly odebrány v době úvodu do anestezie. Pro pacienty s AHA byl v nemocnici po dobu sběru dat zaveden předoperační optimalizační protokol, který uváděl, že pacient byl optimalizován cílenou tekutinovou terapií před zahájením anestezie. Vzorky krve byly obvykle odebírány z arteriální linie používané pro invazivní monitorování krevního tlaku, ale některé byly získány z venózní punkce se standardními předoperačními testy.

Vzorky krve byly odebírány do zkumavek s EDTA jako antikoagulantem pro plazmu a do zkumavek se zesilovačem koagulace pro sérum. Po centrifugaci po dobu 10 minut při teplotě místnosti byly plazma a sérum přeneseny do mrazicích zkumavek pro následné dlouhodobé skladování při -80 °C.

Omezení studie Sběr dat během klinické práce včetně krevních vzorků vyžaduje zdroje a je náchylný na výběr a zkreslení informací. Je možné, že zdroje pro správný odběr vzorků krve byly sníženy pro nejlabilnější pacienty v době úvodu do anestezie. Pacienti, kteří byli považováni za příliš křehké na to, aby podstoupili operaci, kde byl zvolen paliativní nebo konzervativní přístup, nebyli do této studie zahrnuti. Pooperačně byli pacienti v AHA kohortě zařazeni k pooperačnímu intenzivnímu monitorování na jednotce pooperační péče, pokud měli skóre fyzické výkonnosti Americké společnosti anesteziologů(34) vyšší než dvě. Tato stratifikace je náchylná k informačnímu zkreslení kvůli rozdílům mezi pozorovateli (35).

Údaje jsou shromažďovány v jediném zdravotnickém zařízení s optimalizovaným protokolem péče o AHA, a proto je nelze nekriticky aplikovat na jiné populace.

Ekonomická podpora a rozpočet:

Klinická studie i založení biobanky bylo podpořeno grantem z Regionu hlavního města Dánska (Region H). Náklady na biochemickou analýzu uhradí Oddělení klinické biochemie Nemocnice Hvidovre. Ostatní náklady uhradí výzkumná skupina AHA Klinika anesteziologie a intenzivní medicíny a Klinika chirurgické gastroenterologie Nemocnice Hvidovre.

Zveřejnění výsledků:

Výsledky studií budou publikovány v lékařských časopisech indexovaných v databázi PubMed/EMBASE.