Biomarkery w ostrej chirurgii jamy brzusznej wysokiego ryzyka (BAHAMAS)

Ostra chirurgia jamy brzusznej wysokiego ryzyka (AHA) jest wykonywana w szpitalach na całym świecie. Etiologie są niejednorodne, ale ogólna operacja w trybie nagłym wiąże się z bardzo wysokim wskaźnikiem śmiertelności (1)(2). W szczególności laparotomie wykonywane w nagłych wypadkach u osób starszych charakteryzują się wysokim wskaźnikiem śmiertelności(3)(4). Zaproponowano różne programy poprawy jakości dla tej konkretnej grupy pacjentów, ale jakość opieki, a co za tym idzie śmiertelność, różni się znacznie w zależności od szpitala(5)(6). Stosowanie intensywnej opieki pooperacyjnej i monitorowanie wydają się być nieodpowiednie dla tej populacji wysokiego ryzyka w różnych szpitalach(1)(7)(8). Ogromne znaczenie ma identyfikacja najsłabszych i najbardziej zaburzonych pacjentów, u których istnieje ryzyko złego wyniku, w celu przydzielenia środków na lepsze monitorowanie i optymalizację pooperacyjną. Wykazano, że zaniechanie ratowania chorego po wystąpieniu powikłań pooperacyjnych i niemożność eskalacji intensywności opieki wpływa na wynik leczenia. Organizacja, praca zespołowa i kultura są ważne w fazie pooperacyjnej, aby móc eskalować opiekę, zwłaszcza na oddziałach opieki standardowej(9)(10). Jednak trudno jest przewidzieć, u których pacjentów wystąpią powikłania na oddziale opieki standardowej.

Zaproponowano różne narzędzia oceny ryzyka dla pacjentów poddawanych AHA(11)(12). Wynik APACHE-II, mimo że opracowany dla intensywnej opieki, wydaje się być tym, który najlepiej przewiduje wynik. Narzędzia oceny ryzyka są ważne, aby wspierać podejmowanie decyzji klinicznych przez zespół okołooperacyjny, ponieważ subiektywna ocena kliniczna często nie docenia ryzyka dla pacjentów z najwyższym ryzykiem powikłań i zgonu(13). Podejmowanie właściwych decyzji klinicznych prawdopodobnie poprawi wynik kliniczny dzięki przydzieleniu odpowiednich zasobów. Narzędzia prognostyczne są również przydatne do informowania pacjentów o tym, czego mogą się spodziewać w bezpośredniej fazie pooperacyjnej oraz o długoterminowych wynikach. Szczególnie w starszej populacji ze zwiększonym ryzykiem długiej hospitalizacji i utraty funkcji lub niezależności może to być przydatne do wyrażenia świadomej zgody na strategię leczenia. Ponadto dobra ocena ryzyka jest ważna dla optymalizacji opieki paliatywnej po decyzjach dotyczących końca życia, co jest często ignorowane w badaniach, ale ma duże znaczenie w pracy klinicznej.

W ostatnich latach wiele uwagi poświęcono zastosowaniu biomarkerów prognostycznych w innych populacjach o wysokiej śmiertelności w celu stratyfikacji ryzyka(14). Idealny biomarker powinien być łatwo dostępny przy podejmowaniu decyzji, łatwy do zmierzenia, wiarygodny i stabilny biologicznie. Ponadto musi być w stanie dokładnie różnicować rokowania pacjentów, aby mieć wartość w podejmowaniu decyzji klinicznych i kierować leczeniem pacjenta. Powinna być powiązana z wynikami klinicznymi.

Badacze mają na celu zidentyfikowanie serologicznych biomarkerów AHA, które są prognostyczne lub przewidujące pooperacyjną chorobowość, śmiertelność i długość hospitalizacji.

Gromadzenie danych Dane dotyczące umieralności uzyskano za pomocą duńskiego systemu ewidencji ludności(30). Rejestr ten jest prowadzony przez rząd duński i przypisuje każdemu obywatelowi duńskiemu niepowtarzalny osobisty numer identyfikacyjny. Zawiera dane o adresie, emigracji imigracyjnej, płci, dacie urodzenia i dokładnej dacie śmierci. Jest aktualizowany w ciągu kilku dni od jakiejkolwiek zmiany informacji.

Inne dane zbierano w dokumentacji medycznej pacjentów. Powikłania zdefiniowano za pomocą Klasyfikacji Claviena-Dindo dla powikłań chirurgicznych(31).

Miary wyników Pierwotne wyniki to śmiertelność krótko- i długoterminowa (odpowiednio 30 dni i 180 dni) oraz poważne powikłania podczas hospitalizacji indeksowej (Clavien-Dindo >2). Drugorzędowymi punktami końcowymi są długość hospitalizacji, długość pobytu na oddziale intensywnej terapii oraz okołooperacyjna potrzeba zastosowania leków inotropowych lub wazopresyjnych oraz resuscytacji płynowej w dużych ilościach.

Opis materiału biologicznego Próbki krwi pobierano w czasie indukcji znieczulenia. W przypadku pacjentów z AHA przez cały okres zbierania danych w szpitalu wprowadzono protokół optymalizacji przedoperacyjnej, w którym stwierdzono, że przed wprowadzeniem do znieczulenia pacjenta optymalizowano płynoterapią ukierunkowaną na cel. Próbki krwi były zwykle pobierane z linii tętniczej używanej do inwazyjnego monitorowania ciśnienia krwi, ale niektóre pobierano z nakłucia żylnego za pomocą standardowych testów przedoperacyjnych.

Próbki krwi pobrano do probówek z EDTA jako antykoagulantem dla osocza i do probówek ze wzmacniaczem krzepnięcia dla surowicy. Po wirowaniu przez 10 minut w temperaturze pokojowej odpowiednio osocze i surowicę przenoszono do probówek do zamrażania w celu późniejszego długoterminowego przechowywania w -80°C.

Ograniczenia badania Gromadzenie danych podczas pracy klinicznej, w tym próbek krwi, wymaga zasobów i jest podatne na selekcję i stronniczość informacji. Możliwe, że w przypadku najbardziej niestabilnych pacjentów w momencie indukcji znieczulenia zmniejszono środki na prawidłowe pobranie krwi. Pacjenci, których uznano za zbyt słabych, aby poddać się operacji, w której wybrano podejście paliatywne lub zachowawcze, nie zostali włączeni do tego badania. Po operacji pacjenci z kohorty AHA byli przydzielani do intensywnego monitorowania pooperacyjnego na oddziale opieki pooperacyjnej, jeśli uzyskali ocenę sprawności fizycznej Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (34) powyżej dwóch. To rozwarstwienie jest podatne na błąd informacyjny ze względu na zmienność między obserwatorami(35).

Dane są gromadzone w jednej placówce medycznej ze zoptymalizowanym protokołem opieki nad AHA i dlatego nie mogą być bezkrytycznie stosowane w innych populacjach.

Wsparcie ekonomiczne i budżet:

Badanie kliniczne oraz utworzenie biobanku zostało wsparte grantem Regionu Stołecznego Danii (Region H). Koszt analizy biochemicznej pokryje Zakład Biochemii Klinicznej Szpitala Hvidovre. Pozostałe wydatki pokryje grupa badawcza AHA, Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii oraz Oddział Gastroenterologii Chirurgicznej Szpitala Hvidovre.

Publikacja wyników:

Wyniki badań zostaną opublikowane w czasopismach medycznych indeksowanych w bazie PubMed/EMBASE.