Biomarcatori nella chirurgia addominale acuta ad alto rischio (BAHAMAS)

La chirurgia addominale acuta ad alto rischio (AHA) viene eseguita negli ospedali di tutto il mondo. Le eziologie sono eterogenee, ma nel complesso la chirurgia d'urgenza comporta un tasso di mortalità molto elevato (1)(2). In particolare, le laparotomie d'urgenza eseguite su persone anziane hanno un alto tasso di mortalità(3)(4). Sono stati suggeriti diversi programmi di miglioramento della qualità per quel particolare gruppo di pazienti, ma la qualità dell'assistenza e quindi la mortalità variano considerevolmente tra gli ospedali(5)(6). L'uso della terapia intensiva postoperatoria e il monitoraggio sembrano essere inadeguati per questa popolazione ad alto rischio in una varietà di ospedali(1)(7)(8). È di fondamentale importanza identificare i pazienti più fragili e più gravemente squilibrati, che sono a rischio di scarso esito, al fine di allocare risorse per un migliore monitoraggio e ottimizzazione postoperatoria. È stato dimostrato che l'incapacità di soccorrere i pazienti dopo aver sviluppato complicanze postoperatorie e l'incapacità di intensificare l'intensità delle cure influisce sull'esito. L'organizzazione, il lavoro di squadra e la cultura sono importanti nella fase postoperatoria per poter intensificare l'assistenza soprattutto nei reparti di assistenza standard(9)(10). Tuttavia, è difficile prevedere quali pazienti sperimenteranno complicazioni in un reparto di cure standard.

Diversi strumenti di valutazione del rischio sono stati proposti per i pazienti sottoposti ad AHA(11)(12). Il punteggio APACHE-II, anche se sviluppato per la terapia intensiva, sembra essere quello con la migliore previsione dell'esito. Gli strumenti di valutazione del rischio sono importanti per supportare il processo decisionale clinico da parte del team perioperatorio poiché la valutazione clinica soggettiva spesso sottovaluta il rischio per i pazienti a più alto rischio di complicanze e morte(13). È probabile che un buon processo decisionale clinico migliori l'esito clinico allocando risorse appropriate. Gli strumenti prognostici sono utili anche per informare i pazienti su cosa aspettarsi nell'immediata fase postoperatoria e sugli esiti a lungo termine. Soprattutto nella popolazione anziana con un aumentato rischio di lungo ricovero e perdita di funzionalità o indipendenza, questo può essere utile per dare il consenso informato alla strategia di trattamento. Inoltre, una buona valutazione del rischio è importante per ottimizzare le cure palliative dopo le decisioni di fine vita, spesso ignorate nella ricerca, ma molto rilevanti nel lavoro clinico.

Negli ultimi anni l'uso di biomarcatori prognostici in altre popolazioni ad alta mortalità ha ricevuto molta attenzione per la stratificazione del rischio(14). Un biomarcatore ideale dovrebbe essere prontamente disponibile al momento del processo decisionale, facile da misurare, affidabile e biologicamente stabile. Inoltre deve essere in grado di differenziare accuratamente la prognosi affinché i pazienti abbiano valore nel processo decisionale clinico e guidino il trattamento del paziente. Dovrebbe essere collegato ai risultati clinici.

Gli investigatori mirano a identificare i biomarcatori sierologici AHA che sono prognostici o predittivi per la morbilità postoperatoria, la mortalità e la durata del ricovero.

Raccolta dei dati I dati sulla mortalità sono stati ottenuti utilizzando il sistema di registrazione civile danese(30). Questo registro è gestito dal governo danese e assegna un numero di identificazione personale univoco a tutti i cittadini danesi. Contiene dati su indirizzo, immigrazione emigrazione, sesso, data di nascita e giorno esatto di morte. Viene aggiornato entro pochi giorni da qualsiasi modifica delle informazioni.

Altri dati sono stati raccolti nelle cartelle cliniche dei pazienti. Le complicanze sono state definite utilizzando la classificazione Clavien-Dindo per le complicanze chirurgiche(31).

Misure di esito Gli esiti primari sono la mortalità a breve ea lungo termine (30 giorni e 180 giorni rispettivamente) e le complicanze maggiori durante il ricovero indice (Clavien-Dindo >2). Gli esiti secondari sono la durata dell'ospedalizzazione, la durata del ricovero in terapia intensiva, nonché la necessità perioperatoria di supporto inotropo o vasopressore e rianimazione con liquidi ad alto volume.

Descrizione del materiale biologico I campioni di sangue sono stati raccolti al momento dell'induzione dell'anestesia. Per i pazienti affetti da AHA è stato introdotto in ospedale un protocollo di ottimizzazione preoperatoria per tutto il periodo di raccolta dei dati, secondo il quale il paziente veniva ottimizzato con una fluidoterapia mirata prima dell'induzione dell'anestesia. I campioni di sangue sono stati solitamente prelevati dalla linea arteriosa utilizzata per il monitoraggio invasivo della pressione sanguigna, ma alcuni sono stati ottenuti da puntura venosa con test preoperatori standard.

I campioni di sangue sono stati raccolti in provette con EDTA come anticoagulante per il plasma e in provette con stimolatore della coagulazione per il siero. Dopo la centrifugazione per 10 minuti a temperatura ambiente, il plasma e il siero, rispettivamente, sono stati trasferiti in tubi di congelamento per la successiva conservazione a lungo termine a -80°C.

Limiti dello studio La raccolta dei dati durante il lavoro clinico, compresi i campioni di sangue, richiede risorse ed è suscettibile di selezione e distorsione delle informazioni. È possibile che le risorse per raccogliere correttamente i campioni di sangue siano state ridotte per i pazienti più instabili al momento dell'induzione dell'anestesia. I pazienti considerati troppo fragili per sottoporsi a intervento chirurgico, dove è stato scelto un approccio palliativo o conservativo, non sono stati inclusi in questo studio. Dopo l'intervento, i pazienti nella coorte AHA sono stati assegnati al monitoraggio intensivo postoperatorio nell'unità di cura postoperatoria se avevano un punteggio di prestazione fisica dell'American Society of Anaesthesiologist (34) superiore a due. Questa stratificazione è suscettibile di bias informativo a causa della variazione tra osservatori (35).

I dati vengono raccolti in un'unica struttura medica con un protocollo di cura ottimizzato per AHA e non possono quindi essere applicati acriticamente ad altre popolazioni.

Supporto economico e budget:

Lo studio clinico e l'istituzione della biobanca sono stati sostenuti da una sovvenzione della Regione della capitale della Danimarca (Regione H). Il costo dell'analisi biochimica sarà coperto dal Dipartimento di Biochimica Clinica, Hvidovre Hospital. Altre spese saranno coperte dal gruppo di ricerca dell'AHA, Dipartimento di Anestesiologia e Terapia Intensiva e Dipartimento di Gastroenterologia Chirurgica, Ospedale di Hvidovre.

Pubblicazione dei risultati:

I risultati degli studi saranno pubblicati su riviste mediche indicizzate nel database PubMed/EMBASE.