Biomarkører i akutt høyrisiko abdominal kirurgi (BAHAMAS)

Akutt høyrisiko abdominal kirurgi (AHA) utføres på sykehus over hele verden. Etiologier er heterogene, men generelt sett har akuttkirurgi en svært høy dødelighet (1)(2). Spesielt akutte laparotomier utført på eldre mennesker har høy dødelighet(3)(4). Ulike kvalitetsforbedringsprogrammer for den aktuelle pasientgruppen er foreslått, men kvaliteten på omsorgen og dermed dødeligheten varierer betydelig mellom sykehus(5)(6). Bruken av postoperativ intensivbehandling og overvåking ser ut til å være utilstrekkelig for denne høyrisikopopulasjonen på en rekke sykehus(1)(7)(8). Det er av største betydning å identifisere de skrøpeligste og mest akutt forstyrrede pasientene, som står i fare for dårlig utfall, for å allokere ressurser til forbedret overvåking og optimalisering postoperativt. Det har vist seg at unnlatelse av å redde pasienter etter å ha utviklet postoperative komplikasjoner og manglende evne til å eskalere omsorgsintensitet påvirker utfallet. Organisasjon, teamarbeid og kultur er viktig i den postoperative fasen for å kunne eskalere omsorgen spesielt i standard omsorgsavdelinger(9)(10). Det er imidlertid funnet vanskelig å forutsi hvilke pasienter som vil oppleve komplikasjoner på en standard avdeling.

Ulike risikovurderingsverktøy er foreslått for pasienter som gjennomgår AHA(11)(12). APACHE-II-poengsummen, selv om den er utviklet for kritisk behandling, ser ut til å være den med best prediksjon av utfall. Risikovurderingsverktøy er viktige for å støtte kliniske beslutninger i det perioperative teamet, da subjektiv klinisk vurdering ofte undervurderer risikoen for pasienter med høyest risiko for komplikasjoner og død(13). God klinisk beslutningstaking vil sannsynligvis forbedre det kliniske resultatet ved å allokere passende ressurser. Prognostiske verktøy er også nyttige for å informere pasienter om hva de kan forvente i den umiddelbare postoperative fasen og om langsiktig utfall. Spesielt hos eldre med økt risiko for lang sykehusinnleggelse og tap av funksjon eller selvstendighet kan dette være nyttig for å gi informert samtykke til behandlingsstrategi. Videre er god risikovurdering viktig for å optimalisere palliativ behandling etter livssluttbeslutninger, noe som ofte ignoreres i forskning, men høyst relevant i klinisk arbeid.

De siste årene har bruk av prognostiske biomarkører i andre populasjoner med høy dødelighet fått mye oppmerksomhet for risikostratifisering(14). En ideell biomarkør bør være lett tilgjengelig ved beslutninger, lett å måle, pålitelig og biologisk stabil. Videre må det være i stand til å nøyaktig differensiere prognose for at pasienter skal ha verdi i den kliniske beslutningsprosessen og veilede behandlingen av pasienten. Det bør være knyttet til de kliniske resultatene.

Etterforskerne tar sikte på å identifisere serologiske AHA-biomarkører som er prognostiske eller prediktive for postoperativ morbiditet, dødelighet og lengde på sykehusinnleggelse.

Datainnsamling Data om dødelighet ble innhentet ved hjelp av det danske folkeregistersystemet(30). Dette registeret vedlikeholdes av den danske regjeringen og tildeler et unikt personlig identifikasjonsnummer til alle danske statsborgere. Den inneholder data om adresse, immigrasjonsutvandring, kjønn, fødselsdato og eksakt dødsdag. Den oppdateres innen dager etter endring i informasjon.

Andre data ble samlet inn i pasientjournalene. Komplikasjoner ble definert ved bruk av Clavien-Dindo-klassifiseringen for kirurgiske komplikasjoner(31).

Utfallsmål Primære utfall er kort- og langtidsdødelighet (henholdsvis 30 dager og 180 dager) og store komplikasjoner under indekssykehusinnleggelse (Clavien-Dindo >2). Sekundære utfall er lengde på sykehusinnleggelse, lengde på intensivinnleggelse samt perioperativt behov for inotropisk eller vasopressorstøtte og gjenoppliving av høyt volum av væske.

Beskrivelse av biologisk materiale Blodprøver ble tatt på tidspunktet for induksjon av anestesi. For AHA-pasienter ble det innført en preoperativ optimaliseringsprotokoll i sykehuset gjennom hele datainnsamlingsperioden, som sa at pasienten ble optimalisert med målrettet væskebehandling før induksjon av anestesi. Blodprøvene ble vanligvis tatt fra arterielinjen som ble brukt til invasiv blodtrykksmåling, men noen ble tatt fra venepunktur med standard preoperative tester.

Blodprøvene ble tatt i rør med EDTA som antikoagulant for plasma og i rør med koagulasjonsforsterker for serum. Etter sentrifugering i 10 minutter ved romtemperatur ble henholdsvis plasma og serum overført til fryserør for påfølgende langtidslagring ved -80C.

Studiens begrensninger Datainnsamling under klinisk arbeid inkludert blodprøver krever ressurser og er utsatt for seleksjon og informasjonsskjevhet. Det er mulig at ressursene for korrekt innsamling av blodprøver ble redusert for de mest ustabile pasientene ved induksjon av anestesi. Pasienter som ble ansett som for skrøpelige til å gjennomgå kirurgi, hvor en palliativ eller konservativ tilnærming ble valgt, ble ikke inkludert i denne studien. Postoperativt ble pasienter i AHA-kohorten tildelt postoperativ intensiv overvåking i postoperativ behandlingsavdeling hvis de hadde American Society of Anaesthesiologist fysisk ytelsesscore(34) over to. Denne stratifiseringen er utsatt for informasjonsskjevhet på grunn av variasjon mellom observatører(35).

Dataene samles inn i et enkelt medisinsk anlegg med en optimalisert behandlingsprotokoll for AHA og kan derfor ikke ukritisk brukes på andre populasjoner.

Økonomisk støtte og budsjett:

Den kliniske studien samt etableringen av biobanken er støttet av et tilskudd fra Region Hovedstaden (Region H). Kostnaden for biokjemisk analyse dekkes av Avdeling for klinisk biokjemi, Hvidovre sykehus. Øvrige utgifter dekkes av AHA-forskningsgruppen, Anestesi- og intensivavdeling og kirurgisk gastroenterologisk avdeling, Hvidovre sykehus.

Publisering av resultater:

Resultater fra studiene vil bli publisert i medisinske tidsskrifter indeksert i PubMed/EMBASE-databasen.