Physiothérapie ou fasciotomie comme traitement du syndrome chronique du compartiment d'effort dans la partie inférieure de la jambe ?

Le CECS de la partie inférieure de la jambe est une condition de douleur induite par l'exercice. Le CECS représente 14 à 33 % des douleurs au bas de la jambe chez les athlètes, également réparties entre les hommes et les femmes. Les symptômes sont décrits comme une douleur serrée, semblable à une crampe, qui survient à un moment bien défini et reproductible de l'exercice et augmente si l'entraînement persiste. Le soulagement des symptômes se produit généralement dans les 30 minutes suivant la fin de l'activité.

La loge antérieure est la plus fréquemment touchée, suivie de la loge postérieure profonde, la loge latérale et la loge postérieure superficielle. Souvent, plus d'un compartiment dans la même jambe est impliqué, et la condition est signalée bilatérale chez jusqu'à 95% des athlètes concernés.

La physiopathologie du CECS n'est pas entièrement comprise. Il est cependant généralement admis que l'exercice induit une élévation anormale de la PIC, qui interfère avec la perfusion tissulaire et provoque une ischémie douloureuse affectant les nerfs et altérant la fonction musculaire. Un compartiment musculaire non conforme, qui ne répond pas à l'expansion du volume musculaire qui se produit avec l'exercice, offre une explication physiopathologique possible du CECS. Cependant, ce point de vue est contesté par une étude ne signalant aucune différence d'épaisseur et de rigidité fasciales entre les patients CECS et les témoins sains. De plus, l'épaisseur du compartiment antérieur augmentait davantage avec l'exercice chez les patients CECS par rapport aux témoins, remettant en question la diminution de la compliance comme principale physiopathologie du CECS. La définition d'une PIC pathologiquement élevée pendant l'exercice est importante pour le diagnostic du CECS et est actuellement débattue. Les critères suggérés par Pedowitz sont utilisés comme standard par la plupart des cliniciens pour le diagnostic de CECS : 1) une pression pré-exercice de 15 mmHg ou plus, et/ou 2) une pression post-exercice 1 minute de 30 mmHg ou plus, et/ou 3) une pression post-exercice de 5 minutes de 20 mmHg ou plus. La précision et la valeur diagnostique de ces critères couramment utilisés sont débattues, en raison d'un chevauchement signalé des lectures d'ICP entre les patients et les témoins sains à certains moments. Fait intéressant, dans une petite cohorte de skieurs à roulettes asymptomatiques, la PIC était élevée, selon les critères de Pedowitz, chez 100 % des participants après 20 minutes d'exercice. Malgré ces incertitudes, il est suggéré que la PIC mesurée 1 minute après l'arrêt de l'exercice a la valeur diagnostique la plus élevée, car elle affiche le plus systématiquement des valeurs plus élevées chez les patients présentant des symptômes de CECS par rapport aux témoins sains. Les différents types de cathéters (cathéter glissé, à orifice latéral, à aiguille droite) influencent également clairement les valeurs absolues des mesures et l'embout du cathéter peut être placé à tort hors du compartiment par des professionnels de santé expérimentés dans jusqu'à 21 % des cas lorsqu'il est positionné. sans guidage échographique.

Des modalités non invasives telles que l'imagerie par résonance magnétique (IRM), la spectroscopie proche infrarouge (NIRS) et les mesures par ultrasons ont été suggérées comme futurs compléments ou alternatives pour diagnostiquer le CECS, mais leur valeur diagnostique reste à établir.

En résumé, il est généralement admis que les mesures ICP sont importantes pour le diagnostic du CECS, mais plusieurs études remettent en question la pratique actuelle, y compris les critères mentionnés et en particulier l'utilisation d'un positionnement de cathéter guidé sans échographie.

Des options thérapeutiques conservatrices et chirurgicales sont proposées dans la littérature.

Le traitement conservateur, y compris la physiothérapie, a été tenté avec un succès variable et est généralement considéré par beaucoup comme insuffisant pour le traitement à long terme du CECS. Cependant, l'induction d'une hypotrophie musculaire par injection de toxine botulique a été efficace pour réduire la douleur induite par l'exercice chez les patients CECS, mais a également entraîné une diminution de la force musculaire, bien que sans conséquences fonctionnelles mesurables. Fait intéressant, la modification du schéma de marche afin d'obtenir une frappe avant-pied / médio-pied pendant la course, ce qui diminue potentiellement la pression dans le compartiment antérieur et la charge excentrique des muscles du compartiment antérieur s'est avérée efficace pour le traitement du CECS antérieur. Ces études suggèrent un rôle pour le traitement non opératoire du CECS, mais à notre connaissance, aucune étude contrôlée randomisée n'existe concernant l'effet de la physiothérapie ou d'autres interventions non chirurgicales.

La fasciotomie chirurgicale, avec libération du ou des compartiments avec une pression intra-compartimentale élevée, a été démontrée par de nombreux chercheurs comme étant efficace en utilisant à la fois des techniques ouvertes, mini-ouvertes et assistées par endoscopie. Il existe cependant des variations considérables dans les résultats rapportés de la chirurgie. Dans une grande cohorte, 45 % ont présenté une récidive des symptômes après la chirurgie et 16 % ont présenté des complications chirurgicales, notamment une infection, des lésions neurologiques et un hématome. De plus, le besoin de chirurgie de révision peut atteindre 11 %. D'autres groupes rapportent des résultats plus positifs de la chirurgie avec une satisfaction des patients de 60 à 90 %, y compris une étude de suivi rétrospective, dans laquelle l'opération a réussi chez 81 % des patients et le traitement non opératoire réussi chez seulement 41 % des patients.

Le CECS est une affection courante chez les athlètes et bien qu'il existe des désaccords, le diagnostic est généralement posé sur la base d'antécédents de douleur dans les muscles du mollet pendant l'exercice qui se résout dans les 30 minutes suivant la fin de l'activité ainsi que sur une lecture ICP positive. En règle générale, les patients se voient proposer une fasciotomie si les symptômes persistent.

Aucune étude n'a comparé l'effet de la fasciotomie à des stratégies de traitement non chirurgicales dans un cadre contrôlé randomisé. De plus, la corrélation entre la sévérité des symptômes, les mesures de la PIC, la compliance et la perfusion du compartiment musculaire et l'effet du traitement n'est pas entièrement élucidée. Enfin, l'effet possible de la modification du schéma d'atterrissage en combinaison avec la thérapie physique n'a pas été tenté dans un cadre randomisé.

On émet l'hypothèse que la physiothérapie, y compris un changement du schéma d'atterrissage en cours d'exécution et la fasciotomie chirurgicale, sont également bonnes comme options de traitement pour le syndrome chronique du compartiment d'effort (CECS) du compartiment antérieur de la jambe inférieure.

Les points finaux/résultats sont :

Changement de la semaine 0 (début de l'étude) à la semaine 12 (fin de l'intervention) dans : mesure des résultats rapportés par le patient (PROM) (questionnaire sur la douleur dans les jambes induite par l'exercice (EILP)).

Les critères de jugement secondaires sont les suivants : score sur l'échelle visuelle analogique (EVA) après un "test de provocation à l'exercice" : modification de la pression intracompartimentale (PIC) modification de la compliance du compartiment musculaire. Changement dans l'évaluation globale du score/échelle de changement (GRC). Modification de l'évaluation numérique à évaluation unique (SANE)

L'étude est importante parce que :

1. Les résultats d'études récentes suggèrent que la physiothérapie représente une alternative valable à la chirurgie pour le traitement du CECS. La chirurgie est actuellement le traitement standard et un changement vers la physiothérapie comme traitement primaire pourrait potentiellement réduire à la fois les taux de complications et les coûts.
2. La pression intracompartimentale (PIC) est l'étalon-or pour diagnostiquer le CECS. Cependant, l'association entre la PIC et les symptômes du CECS, à la fois avant et après un traitement physiothérapeutique et chirurgical, la compliance du compartiment musculaire et la perfusion intracompartimentale, n'a pas été étudiée de manière approfondie.