Fizioterápia vagy fasciotómia a krónikus terhelési kompartment szindróma kezelése a lábszárban?

Az alsó lábszár CECS egy olyan állapot, amelyet edzés okoz. A CECS okozza a sportolók alsó lábszárfájdalmának 14-33%-át, egyenlően elosztva a férfiak és a nők között. A tüneteket feszes, görcsszerű fájdalomként írják le, amely az edzés egy jól meghatározott és reprodukálható pontján jelentkezik, és fokozódik, ha az edzés továbbra is fennáll. A tünetek enyhülése általában a tevékenység befejezését követő 30 percen belül következik be.

Leggyakrabban az elülső rész érintett, ezt követi a mély hátsó, az oldalsó és a felületes hátsó rész. Gyakran ugyanazon lábon egynél több rekesz érintett, és az állapotot az érintett sportolók akár 95%-ánál kétoldaliról számolták be.

A CECS patofiziológiája nem teljesen ismert. Általánosan elfogadott azonban, hogy az edzés abnormális ICP-emelkedést idéz elő, ami megzavarja a szöveti perfúziót, és fájdalmas ischaemiát okoz, amely az idegeket érinti, és károsítja az izomműködést. A CECS lehetséges patofiziológiai magyarázatát kínálja a nem megfelelő izomkompartment, amely nem reagál az edzés során fellépő izomtérfogat-növekedésre. Ezt a nézetet azonban megkérdőjelezi egy tanulmány, amely nem számol be különbségről a fascia vastagságában és merevségében a CECS-betegek és az egészséges kontrollok között. Továbbá az elülső kompartment vastagsága jobban nőtt a testmozgás hatására a CECS-ben szenvedő betegeknél a kontrollokhoz képest, ami megkérdőjelezi a csökkent compliance-t, mint a CECS fő patofiziológiáját. Az edzés közbeni kórosan megemelkedett ICP meghatározása fontos a CECS diagnózisa szempontjából, és jelenleg is vita tárgyát képezi. A Pedowitz által javasolt kritériumokat a legtöbb klinikus standardként használja a CECS diagnosztizálására: 1) 15 Hgmm vagy nagyobb edzés előtti nyomás és/vagy 2) 1 perces edzés utáni 30 Hgmm vagy nagyobb nyomás, és/vagy 3) 5 perces edzés utáni 20 Hgmm vagy nagyobb nyomás. Ezen általánosan használt kritériumok pontossága és diagnosztikai értéke vita tárgyát képezi, mivel bizonyos időpontokban a betegek és az egészséges kontrollok ICP-leolvasása átfedésben van. Érdekes módon a tünetmentes rollersíelők egy kis csoportjában az ICP a Pedowitz-kritériumok szerint emelkedett a résztvevők 100%-ánál 20 perces edzés után. E bizonytalanságok ellenére azt javasolják, hogy az edzés abbahagyása után 1 perccel mért ICP a legmagasabb diagnosztikai értékkel rendelkezik, mivel a CECS-tünetekkel rendelkező betegeknél a legkövetkezetesebben magasabb értékeket mutat az egészséges kontrollokhoz képest. A különböző típusú katéterek (csúsztatható katéter, oldalsó nyílás, egyenes tű) szintén egyértelműen befolyásolják a mérések abszolút értékét, és a katéter hegyét a tapasztalt egészségügyi szakemberek az esetek 21%-ában helytelenül helyezhetik el a rekeszen kívül. ultrahangos irányítás nélkül.

Nem invazív módszereket, például mágneses rezonancia képalkotást (MRI), közeli infravörös spektroszkópiát (NIRS) és ultrahangos méréseket javasoltak a CECS diagnosztizálásának jövőbeni kiegészítőjeként vagy alternatíváiként, de ezek diagnosztikai értéke még megállapításra vár.

Összefoglalva, általános egyetértés van abban, hogy az ICP mérések fontosak a CECS diagnosztizálásában, de számos tanulmány megkérdőjelezi a jelenlegi gyakorlatot, beleértve az említett kritériumokat, és különösen a nem ultrahanggal irányított katéter elhelyezését.

A szakirodalom konzervatív és sebészi kezelési lehetőségeket egyaránt javasol.

Változó sikerrel próbálkoztak a konzervatív kezeléssel, beleértve a fizioterápiát is, és sokan általában úgy vélik, hogy ez nem elegendő a CECS hosszú távú kezelésére. Az izomhipotrófia botulinum toxin injekcióval történő előidézése azonban hatékonyan csökkentette az edzés által kiváltott fájdalmat CECS-ben szenvedő betegeknél, ugyanakkor csökkent izomerőt is eredményezett, bár mérhető funkcionális következmények nélkül. Érdekes módon a járásmód megváltoztatása a láb elülső/középső ütésének elérése érdekében futás közben, ami potenciálisan csökkenti a nyomást az elülső rekeszben és az excentrikus terhelést az elülső rekesz izmaiban, sikeresnek bizonyult az elülső CECS kezelésében. Ezek a tanulmányok a CECS nem műtéti kezelésének szerepére utalnak, de tudomásunk szerint nincs randomizált, kontrollált vizsgálat a fizioterápia vagy más nem sebészeti beavatkozások hatásáról.

A sebészi fasciotómia, amelyben a kompartment(ek) felszabadul, megemelkedett intrakompartmentális nyomás mellett, számos kutató eredményesnek bizonyult mind a nyitott, mind a mini-nyílt, mind az endoszkóposan segített technikák alkalmazásával. Mindazonáltal jelentős eltérések vannak a műtéti eredmények között. Egy nagy csoport 45%-ánál a tünetek kiújultak a műtét után, és 16%-uk tapasztalt műtéti szövődményeket, köztük fertőzést, neurológiai károsodást és hematómát. Sőt, a revíziós műtét szükségessége akár 11% is lehet. Más csoportok a műtét sikeresebb kimeneteléről számoltak be, 60-90%-os betegelégedettséggel, beleértve egy retrospektív követési vizsgálatot is, amelyben a műtét a betegek 81%-ánál volt sikeres, és a nem műtéti kezelés csak a betegek 41%-ánál volt sikeres.

A CECS gyakori állapot a sportolók körében, és bár vannak nézeteltérések, a diagnózist általában az edzés során a vádli izmainak kórtörténetében fellépő fájdalom, valamint a pozitív ICP-érték alapján állítják fel, amely a tevékenység befejezését követő 30 percen belül megszűnik. Általában a betegeknek fasciotómiát ajánlanak fel, ha a tünetek továbbra is fennállnak.

Egyetlen tanulmány sem hasonlította össze a fasciotómia hatását semmilyen nem sebészeti kezelési stratégiával, randomizált, kontrollált környezetben. Ezen túlmenően a tünetek súlyossága, az ICP-mérés, az izomkompartment megfelelősége és a perfúzió, valamint a kezelés hatása közötti összefüggés nem teljesen tisztázott. Végül, a leszállási minta fizikoterápiával kombinált megváltoztatásának lehetséges hatását nem próbálták véletlenszerűen beállítani.

Feltételezik, hogy a fizioterápia, beleértve a futóleszállási minta megváltoztatását és a sebészi fasciotomiát, ugyanolyan jó, mint a krónikus erőkifejtési szindróma (CECS) kezelési lehetősége az alsó lábszár elülső részében.

A végpontok/eredmények a következők:

Változás a 0. hétről (a vizsgálat kezdete) a 12. hétre (a beavatkozás befejezése) a következőkben: a beteg által jelentett eredménymérő (PROM) (Egyedzés által kiváltott lábfájdalom kérdőív (EILP)).

A másodlagos eredmények a következők: Vizuális analóg skála (VAS) pontszám "edzés provokációs teszt" után: Változás az intrakompartmentális nyomásban (ICP) Változás az izomkompartment megfelelőségében. Változás a Global Rating of Change Score/Scale-ban (GRC). Változás az egységes értékelési numerikus értékelésben (SANE)

A tanulmány azért fontos, mert:

1. A közelmúltban végzett vizsgálatok eredményei arra utalnak, hogy a fizioterápia a sebészeti beavatkozás érvényes alternatívája a CECS kezelésében. A sebészet jelenleg standard kezelés, és a fizioterápia irányába történő átállás, mivel az elsődleges kezelés potenciálisan csökkentheti a szövődmények arányát és a költségeket.
2. Az intrakompartmentális nyomás (ICP) a CECS diagnosztizálásának aranystandardja. Azonban nem vizsgálták alaposan az ICP és a CECS tünetei közötti összefüggést, mind a fizioterápiás, mind a sebészeti kezelés előtt és után, az izomkompartmentek megfelelőségét és az intrakompartmentális perfúziót.