Физиотерапия или фасциотомия как лечение хронического синдрома компартмента нагрузки в голени?

CECS голени - это состояние боли, вызванное физической нагрузкой. На CECS приходится 14-33% боли в голени у спортсменов, поровну среди мужчин и женщин. Симптомы описываются как тянущая судорожная боль, возникающая в четко определенный и воспроизводимый момент тренировки и усиливающаяся, если тренировка продолжается. Облегчение симптомов обычно происходит в течение 30 минут после окончания активности.

Чаще всего поражается передний отдел, затем следуют глубокий задний, латеральный и поверхностный задний отделы. Часто поражается более одного отдела одной и той же ноги, и до 95% пораженных спортсменов сообщают о двустороннем заболевании.

Патофизиология CECS до конца не изучена. Однако общепризнанно, что физические упражнения вызывают аномальное повышение ВЧД, что нарушает перфузию тканей и вызывает болезненную ишемию, поражающую нервы и нарушающую мышечную функцию. Неподатливый мышечный компартмент, который не реагирует на увеличение мышечного объема, происходящее при физической нагрузке, предлагает возможное патофизиологическое объяснение CECS. Однако эта точка зрения оспаривается исследованием, в котором не сообщается об отсутствии различий в толщине и жесткости фасций между пациентами с CECS и здоровым контролем. Кроме того, толщина переднего отдела больше увеличивалась при физической нагрузке у пациентов с CECS по сравнению с контрольной группой, что ставит под сомнение снижение комплаентности как основную патофизиологию при CECS. Определение патологически повышенного ВЧД во время физической нагрузки важно для диагностики CECS и в настоящее время обсуждается. Критерии, предложенные Педовицем, используются большинством клиницистов в качестве стандартных для диагностики CECS: 1) давление до нагрузки 15 мм рт.ст. или выше и/или 2) давление после нагрузки 30 мм рт.ст. или выше через 1 минуту, и/или 3) 5-минутное давление после тренировки 20 мм рт. ст. или выше. Точность и диагностическая ценность этих широко используемых критериев обсуждаются из-за перекрытия показаний ВЧД между пациентами и здоровыми людьми в определенные моменты времени. Интересно, что в небольшой группе бессимптомных лыжероллеров ВЧД было повышено в соответствии с критериями Педовица у 100% участников после 20-минутной тренировки. Несмотря на эти неопределенности, предполагается, что ВЧД, измеренное через 1 минуту после прекращения физической нагрузки, имеет наибольшую диагностическую ценность, поскольку оно наиболее последовательно показывает более высокие значения у пациентов с симптомами CECS по сравнению со здоровым контролем. Различные типы катетеров (скользящий катетер, катетер с боковым портом, прямая игла) также явно влияют на абсолютные значения измерений, а кончик катетера может быть ошибочно помещен за пределы отсека опытными медицинскими работниками в 21% случаев при позиционировании. без ультразвукового контроля.

Неинвазивные методы, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ), ближняя инфракрасная спектроскопия (NIRS) и ультразвуковые измерения, были предложены в качестве будущих дополнений или альтернатив для диагностики CECS, но их диагностическая ценность еще предстоит установить.

Таким образом, общепризнано, что измерения ВЧД важны для диагностики CECS, но несколько исследований ставят под сомнение текущую практику, включая упомянутые критерии и, в частности, использование катетера без ультразвукового контроля.

В литературе предлагаются как консервативные, так и хирургические варианты лечения.

Консервативное лечение, включая физиотерапию, предпринималось с переменным успехом, и, как правило, многие считают его недостаточным для длительного лечения CECS. Тем не менее, индуцирование мышечной гипотрофии с помощью инъекции ботулинического токсина было эффективным для уменьшения боли, вызванной физической нагрузкой, у пациентов с CECS, но также приводило к снижению мышечной силы, хотя и без измеримых функциональных последствий. Интересно, что изменение модели походки для достижения приземления на переднюю часть стопы и среднюю часть стопы во время бега, что потенциально снижает давление в переднем отделе и эксцентрическую нагрузку на передние отделы мышц, оказалось успешным для лечения переднего CECS. Эти исследования предполагают роль консервативного лечения CECS, но, насколько нам известно, не существует рандомизированных контролируемых исследований, касающихся влияния физиотерапии или других нехирургических вмешательств.

Многие исследователи показали эффективность хирургической фасциотомии с высвобождением компартмента(ов) при повышенном внутрикомпартментном давлении при использовании как открытой, мини-открытой, так и эндоскопической техники. Однако существуют значительные различия в сообщениях о результатах хирургического вмешательства. В большой когорте у 45% были рецидивы симптомов после операции, а у 16% возникли хирургические осложнения, включая инфекцию, неврологическое повреждение и гематому. Более того, потребность в повторной операции может достигать 11%. Другие группы сообщают о более успешных результатах операции с удовлетворенностью пациентов от 60 до 90%, включая ретроспективное последующее исследование, в котором операция была успешной у 81% пациентов, а консервативное лечение было успешным только у 41% пациентов.

CECS является распространенным состоянием у спортсменов, и, хотя существуют разногласия, диагноз обычно ставится на основании истории болей в икроножных мышцах во время упражнений, которые проходят в течение 30 минут после прекращения активности, а также при положительном показателе ВЧД. Обычно пациентам предлагают фасциотомию, если симптомы сохраняются.

Ни в одном исследовании не сравнивали эффект фасциотомии с какими-либо нехирургическими стратегиями лечения в рандомизированных контролируемых условиях. Кроме того, корреляция между тяжестью симптомов, показателями внутричерепного давления, растяжимостью мышечного компартмента и перфузией и эффектом лечения полностью не выяснена. Наконец, возможный эффект от изменения схемы приземления в сочетании с физиотерапией не изучался в рандомизированных условиях.

Предполагается, что физиотерапия, включающая изменение схемы приземления на бегу и хирургическую фасциотомию, одинаково эффективна в качестве вариантов лечения синдрома хронической физической нагрузки (СХКП) переднего отдела голени.

Конечные точки/результаты:

Изменение с недели 0 (начало исследования) до недели 12 (завершение вмешательства) в: измерении результатов, о котором сообщает пациент (PROM) (опросник боли в ногах, вызванных физическими упражнениями (EILP)).

Вторичные исходы: Оценка по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) после «провокационного теста с физической нагрузкой»: Изменение внутрикомпартментального давления (ВЧД) Изменение податливости мышечного компартмента. Изменение в глобальном рейтинге изменения балла/шкалы (GRC). Изменение числовой оценки одиночной оценки (SANE)

Исследование важно, потому что:

1. Результаты недавних исследований показывают, что физиотерапия представляет собой достойную альтернативу хирургическому вмешательству при лечении CECS. Хирургия в настоящее время является стандартным лечением, и переход к физиотерапии, поскольку первичное лечение потенциально может снизить как частоту осложнений, так и затраты.
2. Внутрикомпартментное давление (ВЧД) является золотым стандартом диагностики CECS. Однако связь между ВЧД и симптомами CECS как до, так и после физиотерапевтического и хирургического лечения, податливости мышечного компартмента и внутрикомпартментной перфузии тщательно не исследована.