Fisioterapia ou fasciotomia como tratamento para a síndrome crônica do compartimento de esforço na perna?

CECS da perna é uma condição de dor induzida pelo exercício. O CECS é responsável por 14-33% das dores na perna em atletas, dividido igualmente entre homens e mulheres. Os sintomas são descritos como uma dor apertada, semelhante a uma cãibra, que ocorre em um ponto bem definido e reprodutível na sessão de exercícios e aumenta se o treinamento persistir. O alívio dos sintomas geralmente ocorre dentro de 30 minutos após o término da atividade.

O compartimento anterior é o mais acometido, seguido pelo posterior profundo, lateral e posterior superficial. Frequentemente, mais de um compartimento na mesma perna está envolvido, e a condição é relatada bilateralmente em até 95% dos atletas afetados.

A fisiopatologia da CECS não é totalmente compreendida. No entanto, é geralmente aceito que o exercício induz elevação anormal da PIC, o que interfere na perfusão tecidual e causa isquemia dolorosa que afeta os nervos e prejudica a função muscular. Um compartimento muscular não complacente, que não responde à expansão do volume muscular que ocorre com o exercício, oferece uma possível explicação fisiopatológica para o CECS. No entanto, essa visão é contestada por um estudo que não relatou diferença na espessura e rigidez fascial entre pacientes com SCE e controles saudáveis. Além disso, a espessura do compartimento anterior aumentou mais com o exercício em pacientes com SCE em relação aos controles, questionando a diminuição da complacência como a principal fisiopatologia da SCE. A definição de uma PIC patologicamente elevada durante o exercício é importante para o diagnóstico de SCE e atualmente é debatida. Os critérios sugeridos por Pedowitz são usados ​​como padrão pela maioria dos médicos para o diagnóstico de CECS: 1) uma pressão pré-exercício de 15 mmHg ou mais e/ou 2) uma pressão pós-exercício de 1 minuto de 30 mmHg ou mais, e/ou 3) uma pressão pós-exercício de 5 minutos de 20 mmHg ou mais. A precisão e o valor diagnóstico desses critérios comumente usados ​​são debatidos, devido a uma sobreposição relatada nas leituras de ICP entre pacientes e controles saudáveis ​​em determinados momentos. Curiosamente, em uma pequena coorte de rollerskiers assintomáticos, a PIC foi elevada, de acordo com os critérios de Pedowitz, em 100% dos participantes após 20 minutos de exercício. Apesar dessas incertezas, sugere-se que a PIC medida 1 minuto após o término do exercício tenha o valor diagnóstico mais alto, pois exibe valores mais altos de forma mais consistente em pacientes com sintomas de SCE em relação a controles saudáveis. Os diferentes tipos de cateteres (cateter deslizante, side-port, agulha reta) também influenciam claramente os valores absolutos das medidas e a ponta do cateter pode ser colocada erroneamente fora do compartimento por profissionais de saúde experientes em até 21% dos casos quando posicionada sem orientação por ultrassom.

Modalidades não invasivas, como ressonância magnética (MRI), espectroscopia de infravermelho próximo (NIRS) e medições de ultrassom, foram sugeridas como futuros adjuvantes ou alternativas para o diagnóstico de CECS, mas seu valor diagnóstico ainda precisa ser estabelecido.

Em resumo, é geralmente aceito que as medições da PIC são importantes para o diagnóstico de SCE, mas vários estudos questionam a prática atual, incluindo os critérios mencionados e, particularmente, o uso de posicionamento de cateter não guiado por ultrassom.

As opções de tratamento conservador e cirúrgico são sugeridas na literatura.

O tratamento conservador, incluindo fisioterapia, tem sido tentado com sucesso variável e geralmente é considerado por muitos como insuficiente para o tratamento a longo prazo da SCE. No entanto, a indução de hipotrofia muscular por meio da injeção de toxina botulínica foi eficiente na redução da dor induzida pelo exercício em pacientes com SCE, mas também resultou em diminuição da força muscular, embora sem consequências funcionais mensuráveis. Curiosamente, alterar o padrão de marcha para atingir um golpe de antepé/mediopé durante a corrida, o que potencialmente diminui a pressão no compartimento anterior e a carga excêntrica dos músculos do compartimento anterior, provou ser bem-sucedido no tratamento da CECS anterior. Esses estudos sugerem um papel para o tratamento não cirúrgico de CECS, mas, até onde sabemos, não existem estudos controlados randomizados sobre o efeito da fisioterapia ou outras intervenções não cirúrgicas.

A fasciotomia cirúrgica, com liberação do(s) compartimento(s) com pressão intra-compartimental elevada, demonstrou ser eficaz por muitos investigadores, usando técnicas abertas, mini-abertas e assistidas por endoscopia. Há, no entanto, variações consideráveis ​​nos resultados relatados da cirurgia. Em uma grande coorte, 45% tiveram recorrência dos sintomas após a cirurgia e 16% apresentaram complicações cirúrgicas, incluindo infecção, dano neurológico e hematoma. Além disso, a necessidade de cirurgia de revisão pode chegar a 11%. Outros grupos relatam resultados mais bem-sucedidos da cirurgia com satisfação do paciente de 60 a 90%, incluindo um estudo retrospectivo de acompanhamento, no qual a operação foi bem-sucedida em 81% dos pacientes e o tratamento não cirúrgico foi bem-sucedido em apenas 41% dos pacientes.

CECS é uma condição comum em atletas e, embora existam divergências, o diagnóstico geralmente é feito com base em uma história de dor nos músculos da panturrilha durante o exercício que desaparece em 30 minutos após o término da atividade, bem como uma leitura positiva do ICP. Normalmente, os pacientes recebem fasciotomia se os sintomas persistirem.

Nenhum estudo comparou o efeito da fasciotomia com qualquer estratégia de tratamento não cirúrgico em um ambiente controlado randomizado. Além disso, a correlação entre a gravidade dos sintomas, medidas de PIC, complacência e perfusão do compartimento muscular e efeito do tratamento não está totalmente elucidada. Finalmente, o possível efeito de mudar o padrão de aterrissagem em combinação com fisioterapia não foi tentado em um ambiente randomizado.

Supõe-se que a fisioterapia, incluindo uma mudança no padrão de aterrissagem de corrida e a fasciotomia cirúrgica, sejam igualmente boas opções de tratamento para a síndrome do compartimento de esforço crônico (CECS) do compartimento anterior da perna.

Os endpoints/resultados são:

Mudança da semana 0 (início do estudo) para a semana 12 (conclusão da intervenção) em: medida de resultado relatada pelo paciente (PROM) (Questionário de dor nas pernas induzida por exercício (EILP)).

Os resultados secundários são: Pontuação da Escala Visual Analógica (VAS) após um "teste de provocação de exercício": Mudança na pressão intracompartimental (ICP) Mudança na complacência do compartimento muscular. Mudança na Pontuação/Escala da Classificação Global de Mudança (GRC). Alteração na Avaliação Numérica de Avaliação Única (SANE)

O estudo é importante porque:

1. Resultados de estudos recentes sugerem que a fisioterapia representa uma alternativa válida à cirurgia para o tratamento da SCE. A cirurgia é atualmente o tratamento padrão e uma mudança para a fisioterapia como tratamento primário pode potencialmente reduzir as taxas de complicações e os custos.
2. A pressão intracompartimental (PIC) é o padrão-ouro para o diagnóstico de SCE. No entanto, a associação entre PIC e sintomas de SCE, tanto antes quanto após tratamento fisioterapêutico e cirúrgico, complacência do compartimento muscular e perfusão intracompartimental, não foi exaustivamente investigada.