Fysioterapi eller fasciotomi som behandling för kroniskt ansträngningskompartmentsyndrom i underbenet?

CECS i underbenet är ett tillstånd av smärta inducerad av träning. CECS står för 14-33 % av smärtan i underbenen hos idrottare, jämnt fördelat mellan män och kvinnor. Symtom beskrivs som en stram, krampliknande värk som uppstår vid en väldefinierad och reproducerbar punkt i träningspasset och ökar om träningen fortsätter. Symtomlindring sker vanligtvis inom 30 minuter efter avslutad aktivitet.

Det främre utrymmet är oftast påverkat, följt av det djupa bakre, det laterala och det ytliga bakre utrymmet. Ofta är mer än ett fack i samma ben involverat, och tillståndet rapporteras bilateralt hos upp till 95 % av de drabbade idrottarna.

Patofysiologin för CECS är inte helt klarlagd. Det är dock allmänt överens om att träning inducerar onormal höjning av ICP, vilket stör vävnadsperfusionen och orsakar smärtsam ischemi som påverkar nerverna och försämrar muskelfunktionen. Ett icke-kompatibelt muskelfack, som inte reagerar på expansionen av muskelvolymen som uppstår vid träning, erbjuder en möjlig patofysiologisk förklaring till CECS. Denna uppfattning utmanas dock av en studie som inte rapporterar någon skillnad i fascial tjocklek och stelhet mellan CECS-patienter och friska kontroller. Vidare ökade tjockleken på det främre utrymmet mer med träning hos CECS-patienter i förhållande till kontroller, ifrågasätter minskad följsamhet som den huvudsakliga patofysiologin i CECS. Definitionen av en patologiskt förhöjd ICP under träning är viktig för diagnosen CECS och diskuteras för närvarande. Kriterierna som föreslagits av Pedowitz används som standard av de flesta läkare för diagnos av CECS: 1) ett tryck före träning på 15 mmHg eller högre, och/eller 2) ett 1 minuts tryck efter träning på 30 mmHg eller mer, och/eller 3) ett 5 minuters tryck efter träning på 20 mmHg eller mer. Precisionen och det diagnostiska värdet av dessa ofta använda kriterier diskuteras, på grund av en rapporterad överlappning av ICP-avläsningar mellan patienter och friska kontroller vid vissa tidpunkter. Intressant nog, i en liten kohort av asymtomatiska rullskidåkare var ICP förhöjd, enligt Pedowitz-kriterierna, hos 100 % av deltagarna efter 20 minuters träning. Trots dessa osäkerheter föreslås det att ICP mätt 1 minut efter att träningen upphört har det högsta diagnostiska värdet, eftersom det mest konsekvent visar högre värden hos patienter med CECS-symtom i förhållande till friska kontroller. De olika typerna av katetrar (slidkateter, sidoport, rak nål) påverkar också tydligt de absoluta värdena för mätningarna och kateterspetsen kan felaktigt placeras utanför avdelningen av erfaren sjukvårdspersonal i upp till 21 % av fallen när den placeras utan ultraljudsvägledning.

Icke-invasiva modaliteter såsom magnetisk resonanstomografi (MRI), nära infraröd spektroskopi (NIRS) och ultraljudsmätningar har föreslagits som framtida komplement eller alternativ för diagnostisering av CECS, men deras diagnostiska värde återstår att fastställa.

Sammanfattningsvis är det allmänt överens om att ICP-mätningar är viktiga för att diagnostisera CECS, men flera studier ifrågasätter nuvarande praxis inklusive de nämnda kriterierna och särskilt användningen av icke-ultraljudsstyrd kateterpositionering.

Både konservativa och kirurgiska behandlingsalternativ föreslås i litteraturen.

Konservativ behandling, inklusive sjukgymnastik, har försökts med varierande framgång och anses allmänt av många vara otillräcklig för långtidsbehandling av CECS. Att inducera muskelhypotrofi via injektion av botulinumtoxin var dock effektivt för att minska träningsinducerad smärta hos CECS-patienter, men resulterade också i minskad muskelstyrka, dock utan mätbara funktionella konsekvenser. Intressant nog har förändring av gångmönstret för att uppnå ett framfots-/mellanfotslag under löpning, vilket potentiellt minskar trycket i det främre utrymmet och excentrisk belastning av de främre kupémusklerna, visat sig vara framgångsrikt för behandling av främre CECS. Dessa studier tyder på en roll för icke-operativ behandling av CECS, men såvitt vi vet finns inga randomiserade kontrollerade studier avseende effekten av sjukgymnastik eller andra icke-kirurgiska ingrepp.

Kirurgisk fasciotomi, med frigöring av avdelningen(erna) med förhöjt intrakompartmentalt tryck, har av många forskare visat sig vara effektiv med användning av både öppna, miniöppna och endoskopiskt assisterade tekniker. Det finns dock avsevärda variationer i de rapporterade resultaten av operation. I en stor kohort hade 45 % återkommande symtom efter operationen och 16 % upplevde kirurgiska komplikationer inklusive infektion, neurologisk skada och hematom. Dessutom kan behovet av revisionskirurgi vara så högt som 11 %. Andra grupper rapporterar mer framgångsrikt resultat av operation med patientnöjdhet på 60 till 90 %, inklusive en retrospektiv uppföljningsstudie, där operationen var framgångsrik hos 81 % av patienterna och icke-operativ behandling framgångsrik hos endast 41 % av patienterna.

CECS är ett vanligt tillstånd hos idrottare och även om det finns meningsskiljaktigheter, ställs diagnosen vanligtvis baserat på en historia av smärta i vadmusklerna under träning som försvinner inom 30 minuter efter avslutad aktivitet samt en positiv ICP-avläsning. Vanligtvis erbjuds patienterna fasciotomi om symtomen kvarstår.

Inga studier har jämfört effekten av fasciotomi med några icke-kirurgiska behandlingsstrategier i en randomiserad kontrollerad miljö. Dessutom är korrelationen mellan symtomens svårighetsgrad, ICP-mätningar, muskelkompartmentkompatibilitet och perfusion och effekten av behandlingen inte helt klarlagd. Slutligen har den möjliga effekten av att ändra landningsmönstret i kombination med sjukgymnastik inte försökts i en randomiserad miljö.

Hypotesen är att sjukgymnastik inklusive en förändring av löpande landningsmönster och kirurgisk fasciotomi är lika bra som behandlingsalternativ för kroniskt ansträngningskompartmentsyndrom (CECS) i främre delen av underbenet.

Slutpunkterna/resultaten är:

Ändring från vecka 0 (studiestart) till vecka 12 (slutförande av intervention) i: patientrapporterat resultatmått (PROM) (Exercise induced leg pain Questionnaire (EILP)).

Sekundära utfall är: Visual Analogue Scale (VAS)-poäng efter ett "exercise provokation test": Förändring av intrakompartmentellt tryck (ICP) Förändring av muskelkompartmentens efterlevnad. Förändring i Global Rating of Change Score/Scale (GRC). Ändring i numerisk utvärdering av en enda bedömning (SANE)

Studien är viktig eftersom:

1. Resultat från nyare studier tyder på att sjukgymnastik utgör ett giltigt alternativ till kirurgi för behandling av CECS. Kirurgi är för närvarande standardbehandling och en förändring mot sjukgymnastik som primär behandling kan potentiellt minska både komplikationsfrekvensen och kostnaderna.
2. Intrakompartmentellt tryck (ICP) är guldstandarden för diagnos av CECS. Sambandet mellan ICP och symtom på CECS, både före och efter fysioterapeutisk och kirurgisk behandling, muskelkompartmentkompatibilitet och intrakompartmentell perfusion, har dock inte undersökts noggrant.