Fysioterapi eller fasciotomi som behandling for kronisk anstrengelseskompartmentsyndrom i underbenet?

CECS i underbenet er en smertetilstand indusert av trening. CECS står for 14-33 % av smerter i underbenet hos idrettsutøvere, jevnt fordelt på menn og kvinner. Symptomer beskrives som en stram, krampelignende smerte som oppstår på et veldefinert og reproduserbart punkt i treningskampen og øker hvis treningen vedvarer. Lindring av symptomer skjer vanligvis innen 30 minutter etter avsluttet aktivitet.

Det fremre rommet er oftest affisert, etterfulgt av det dype bakre, det laterale og det overfladiske bakre rommet. Ofte er mer enn ett rom i samme ben involvert, og tilstanden rapporteres bilateralt hos opptil 95 % av berørte idrettsutøvere.

Patofysiologien til CECS er ikke fullt ut forstått. Det er imidlertid enighet om at trening induserer unormal økning i ICP, noe som forstyrrer vevsperfusjon og forårsaker smertefull iskemi som påvirker nervene og svekker muskelfunksjonen. Et ikke-kompatibelt muskelrom, som ikke reagerer på utvidelsen av muskelvolum som oppstår ved trening, tilbyr en mulig patofysiologisk forklaring på CECS. Imidlertid utfordres dette synet av en studie som ikke rapporterer noen forskjell i fascial tykkelse og stivhet mellom CECS-pasienter og friske kontroller. Videre økte tykkelsen på det fremre kammeret mer med trening hos CECS-pasienter i forhold til kontroller, og stilte spørsmål ved redusert etterlevelse som den viktigste patofysiologien i CECS. Definisjonen av en patologisk forhøyet ICP under trening er viktig for diagnosen CECS og er for tiden omdiskutert. Kriteriene foreslått av Pedowitz brukes som standard av de fleste klinikere for diagnostisering av CECS: 1) et trykk før trening på 15 mmHg eller høyere, og/eller 2) et 1 minutts trykk etter trening på 30 mmHg eller mer, og/eller 3) et 5-minutters trykk etter trening på 20 mmHg eller mer. Presisjonen og diagnostisk verdi av disse ofte brukte kriteriene er omdiskutert, på grunn av en rapportert overlapping i ICP-avlesninger mellom pasienter og friske kontroller på bestemte tidspunkter. Interessant nok var ICP i en liten gruppe asymptomatiske rulleskiløpere forhøyet, ifølge Pedowitz-kriteriene, hos 100 % av deltakerne etter 20 minutters trening. Til tross for disse usikkerhetene, foreslås det at ICP målt 1 minutt etter avsluttet trening har den høyeste diagnostiske verdien, siden den mest konsekvent viser høyere verdier hos pasienter med CECS-symptomer i forhold til friske kontroller. De forskjellige katetretypene (glidkateter, sideport, rett nål) påvirker også klart de absolutte verdiene av målingene, og kateterspissen kan feilaktig plasseres utenfor rommet av erfarne helsepersonell i opptil 21 % av tilfellene når den er plassert. uten ultralydveiledning.

Ikke-invasive modaliteter som magnetisk resonansavbildning (MRI), nær infrarød spektroskopi (NIRS) og ultralydmålinger har blitt foreslått som fremtidige tillegg eller alternativer for diagnostisering av CECS, men deres diagnostiske verdi gjenstår å fastslå.

Oppsummert er det generelt enighet om at ICP-målinger er viktige for diagnostisering av CECS, men flere studier stiller spørsmål ved gjeldende praksis, inkludert de nevnte kriteriene og spesielt bruken av ikke-ultralydveiledet kateterposisjonering.

Både konservative og kirurgiske behandlingsalternativer er foreslått i litteraturen.

Konservativ behandling, inkludert fysioterapi, har blitt forsøkt med varierende suksess og er generelt antatt av mange å være utilstrekkelig for langtidsbehandling av CECS. Indusering av muskelhypotrofi via injeksjon av botulinumtoksin var imidlertid effektivt for å redusere treningsindusert smerte hos CECS-pasienter, men resulterte også i redusert muskelstyrke, men uten målbare funksjonelle konsekvenser. Interessant nok har endring av gangmønsteret for å oppnå et forfot/midtfotslag under løping, som potensielt reduserer trykket i det fremre kammeret og eksentrisk belastning av de fremre kammermusklene, vist seg vellykket for behandling av fremre CECS. Disse studiene antyder en rolle for ikke-operativ behandling av CECS, men så vidt vi vet finnes det ingen randomiserte kontrollerte studier angående effekten av fysioterapi eller andre ikke-kirurgiske inngrep.

Kirurgisk fasciotomi, med frigjøring av avdelingen(e) med forhøyet intrakompartmentalt trykk, har vist seg av mange etterforskere å være effektiv ved bruk av både åpne, miniåpne og endoskopisk assisterte teknikker. Det er imidlertid betydelige variasjoner i de rapporterte resultatene av operasjonen. I en stor kohort hadde 45 % tilbakevendende symptomer etter operasjon og 16 % opplevde kirurgiske komplikasjoner inkludert infeksjon, nevrologisk skade og hematom. Dessuten kan behovet for revisjonskirurgi være så høyt som 11 %. Andre grupper rapporterer mer vellykket utfall av kirurgi med pasienttilfredshet på 60 til 90 %, inkludert en retrospektiv oppfølgingsstudie, der operasjon var vellykket hos 81 % av pasientene og ikke-operativ behandling vellykket hos bare 41 % av pasientene.

CECS er en vanlig tilstand hos idrettsutøvere, og selv om det er uenighet, stilles diagnosen vanligvis basert på en historie med smerter i leggmusklene under trening som forsvinner innen 30 minutter etter avsluttet aktivitet, samt en positiv ICP-avlesning. Vanligvis tilbys pasientene fasciotomi dersom symptomene vedvarer.

Ingen studier har sammenlignet effekten av fasciotomi med noen ikke-kirurgiske behandlingsstrategier i en randomisert kontrollert setting. Korrelasjonen mellom alvorlighetsgrad av symptomene, ICP-målinger, etterlevelse av muskelrom og perfusjon og effekt av behandling er ikke fullt ut klarlagt. Endelig har den mulige effekten av å endre landingsmønsteret i kombinasjon med fysioterapi ikke blitt forsøkt i en randomisert setting.

Det er antatt at fysioterapi inkludert endring i løpende landingsmønster og kirurgisk fasciotomi er like gode som behandlingsalternativer for kronisk anstrengelseskompartmentsyndrom (CECS) i fremre del av underbenet.

Endepunktene/resultatene er:

Endring fra uke 0 (studiestart) til uke 12 (fullføring av intervensjon) i: pasientrapportert resultatmål (PROM) (Exercise induced leg pain Questionnaire (EILP)).

Sekundære utfall er: Visual Analogue Scale (VAS) score etter en "exercise provokation test": Endring i intracompartmental press (ICP) Change in muscle compartment compliance. Endring i Global Rating of Change Score/Scale (GRC). Endring i Single Assessment Numeric Evaluation (SANE)

Studien er viktig fordi:

1. Resultater fra nyere studier tyder på at fysioterapi representerer et gyldig alternativ til kirurgi for behandling av CECS. Kirurgi er i dag standardbehandling og en endring mot fysioterapi da primærbehandling kan potensielt redusere både komplikasjonsrater og kostnader.
2. Intrakompartmentalt trykk (ICP) er gullstandarden for diagnostisering av CECS. Sammenhengen mellom ICP og symptomer på CECS, både før og etter fysioterapeutisk og kirurgisk behandling, muskelcompartment compliance og intracompartmental perfusjon, har imidlertid ikke blitt grundig undersøkt.