Fizjoterapia czy fasciotomia jako leczenie przewlekłego zespołu przedziału wysiłkowego w podudziu?

CECS podudzia to stan bólu wywołany wysiłkiem fizycznym. CECS odpowiada za 14-33% bólu dolnej części nogi u sportowców, równomiernie podzielonego między mężczyznami i kobietami. Objawy są opisywane jako ciasny, skurczowy ból, który pojawia się w dobrze zdefiniowanym i powtarzalnym punkcie podczas ćwiczeń i nasila się, jeśli trening trwa. Złagodzenie objawów zwykle następuje w ciągu 30 minut od zakończenia aktywności.

Najczęściej zajęty jest przedział przedni, a następnie głęboki przedział tylny, boczny i powierzchowny przedział tylny. Często dotyczy to więcej niż jednego przedziału w tej samej nodze, a stan jest zgłaszany obustronnie u nawet 95% dotkniętych sportowców.

Patofizjologia CECS nie jest w pełni poznana. Jednak ogólnie przyjmuje się, że ćwiczenia fizyczne powodują nieprawidłowe podwyższenie ICP, co zaburza perfuzję tkanek i powoduje bolesne niedokrwienie oddziałujące na nerwy i upośledzające czynność mięśni. Niezgodny przedział mięśniowy, który nie reaguje na wzrost objętości mięśni, który występuje podczas ćwiczeń, oferuje możliwe patofizjologiczne wyjaśnienie CECS. Jednak pogląd ten jest kwestionowany przez badanie, w którym nie stwierdzono różnic w grubości i sztywności powięzi między pacjentami z CECS a zdrowymi osobami z grupy kontrolnej. Ponadto grubość przedziału przedniego zwiększała się bardziej wraz z ćwiczeniami u pacjentów z CECS w porównaniu z grupą kontrolną, kwestionując zmniejszoną zgodność jako główną patofizjologię w CECS. Definicja patologicznie podwyższonego ICP podczas wysiłku jest ważna dla rozpoznania CECS i jest obecnie przedmiotem dyskusji. Kryteria zaproponowane przez Pedowitza są standardowo stosowane przez większość klinicystów do rozpoznania CECS: 1) ciśnienie przed wysiłkiem co najmniej 15 mmHg i/lub 2) ciśnienie po 1 minucie po wysiłku co najmniej 30 mmHg, i/lub 3) 5-minutowe ciśnienie po wysiłku 20 mmHg lub wyższe. Precyzja i wartość diagnostyczna tych powszechnie stosowanych kryteriów jest przedmiotem dyskusji ze względu na zgłaszane nakładanie się odczytów ICP między pacjentami a zdrowymi kontrolami w określonych punktach czasowych. Co ciekawe, w niewielkiej kohorcie bezobjawowych rolkarzy ICP było podwyższone, zgodnie z kryteriami Pedowitza, u 100% uczestników po 20 minutach ćwiczeń. Pomimo tych wątpliwości sugeruje się, że ICP mierzone 1 minutę po zaprzestaniu wysiłku ma najwyższą wartość diagnostyczną, ponieważ najbardziej konsekwentnie wykazuje wyższe wartości u pacjentów z objawami CECS w porównaniu ze zdrowymi kontrolami. Różne typy cewników (cewnik wsuwany, port boczny, prosta igła) również wyraźnie wpływają na bezwzględne wartości pomiarów, a końcówka cewnika może zostać błędnie umieszczona poza przedziałem przez doświadczonych pracowników służby zdrowia w nawet 21% przypadków po umieszczeniu bez kontroli ultrasonograficznej.

Nieinwazyjne metody, takie jak obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI), spektroskopia w bliskiej podczerwieni (NIRS) i pomiary ultrasonograficzne, zostały zasugerowane jako przyszłe uzupełnienia lub alternatywy dla diagnozowania CECS, ale ich wartość diagnostyczna pozostaje do ustalenia.

Podsumowując, ogólnie przyjmuje się, że pomiary CCP są ważne dla rozpoznania CECS, ale kilka badań kwestionuje obecną praktykę, w tym wspomniane kryteria, a zwłaszcza stosowanie pozycjonowania cewnika bez kontroli USG.

W piśmiennictwie sugeruje się zarówno leczenie zachowawcze, jak i chirurgiczne.

Podejmowano próby leczenia zachowawczego, w tym fizjoterapii, z różnym skutkiem i powszechnie uważa się, że jest ono niewystarczające do długotrwałego leczenia CECS. Jednak wywołanie hipotrofii mięśniowej poprzez wstrzyknięcie toksyny botulinowej było skuteczne w zmniejszaniu bólu wywołanego wysiłkiem fizycznym u pacjentów z CECS, ale także skutkowało zmniejszeniem siły mięśniowej, chociaż bez mierzalnych konsekwencji funkcjonalnych. Co ciekawe, zmiana wzorca chodu w celu uzyskania uderzenia przodostopiem/śródstopiem podczas biegu, co potencjalnie zmniejsza ciśnienie w przedziale przednim i ekscentryczne obciążenie mięśni przedziału przedniego, okazała się skuteczna w leczeniu przedniego CECS. Badania te sugerują rolę nieoperacyjnego leczenia CECS, ale według naszej wiedzy nie ma randomizowanych kontrolowanych badań dotyczących wpływu fizjoterapii lub innych interwencji niechirurgicznych.

Wielu badaczy wykazało, że chirurgiczna fasciotomia z uwolnieniem przedziału (przedziałów) o podwyższonym ciśnieniu wewnątrz przedziału jest skuteczna przy użyciu zarówno technik otwartych, mini-otwartych, jak i technik wspomaganych endoskopowo. Istnieją jednak znaczne różnice w zgłaszanych wynikach operacji. W dużej kohorcie 45% miało nawrót objawów po operacji, a 16% doświadczyło powikłań chirurgicznych, w tym infekcji, uszkodzenia neurologicznego i krwiaka. Co więcej, potrzeba operacji rewizyjnej może sięgać nawet 11%. Inne grupy zgłaszają bardziej pomyślne wyniki operacji z zadowoleniem pacjentów od 60 do 90%, w tym retrospektywne badanie kontrolne, w którym operacja zakończyła się sukcesem u 81% pacjentów, a leczenie nieoperacyjne tylko u 41% pacjentów.

CECS jest powszechnym schorzeniem u sportowców i chociaż istnieją różnice zdań, diagnoza jest zwykle stawiana na podstawie historii bólu mięśni łydek podczas ćwiczeń, który ustępuje w ciągu 30 minut od zakończenia aktywności, jak również dodatniego odczytu ICP. Zazwyczaj pacjentom proponuje się fasciotomię, jeśli objawy utrzymują się.

W żadnym badaniu nie porównano efektu fasciotomii z jakąkolwiek niechirurgiczną strategią leczenia w randomizowanym, kontrolowanym otoczeniu. Ponadto korelacja między nasileniem objawów, pomiarami ICP, podatnością przedziałów mięśniowych i perfuzją a efektem leczenia nie jest w pełni wyjaśniona. Wreszcie, możliwy efekt zmiany wzorca lądowania w połączeniu z fizjoterapią nie był próbowany w randomizowanym otoczeniu.

Wysunięto hipotezę, że fizjoterapia obejmująca zmianę wzorca lądowania biegowego i chirurgiczną fasciotomię jest równie dobra jak opcje leczenia zespołu przewlekłego przedziału wysiłkowego (CECS) przedziału przedniego podudzia.

Punkty końcowe/wyniki to:

Zmiana z tygodnia 0 (początek badania) na tydzień 12 (zakończenie interwencji) w: pomiarze wyniku zgłaszanego przez pacjenta (PROM) (kwestionariusz bólu nóg wywołanego wysiłkiem fizycznym (EILP)).

Drugorzędowymi wynikami są: Wynik w wizualnej skali analogowej (VAS) po „teście prowokacji wysiłkowej”: Zmiana ciśnienia wewnątrzprzedziałowego (ICP) Zmiana podatności przedziału mięśniowego. Zmiana w globalnej ocenie wyniku/skali zmian (GRC). Zmiana w ocenie numerycznej pojedynczej oceny (SANE)

Badanie jest ważne, ponieważ:

1. Wyniki ostatnich badań sugerują, że fizjoterapia stanowi ważną alternatywę dla operacji w leczeniu CECS. Chirurgia jest obecnie standardowym leczeniem, a zmiana w kierunku fizjoterapii jako leczenia podstawowego może potencjalnie zmniejszyć zarówno częstość powikłań, jak i koszty.
2. Ciśnienie wewnątrzkomorowe (ICP) jest złotym standardem w diagnostyce CECS. Jednak związek między ICP a objawami CECS, zarówno przed, jak i po leczeniu fizjoterapeutycznym i chirurgicznym, podatnością przedziału mięśniowego i perfuzją wewnątrzprzedziałową, nie został dokładnie zbadany.